Acórdão do Tribunal Constitucional
Processo 512/08

Acordam na 3ª Secção do Tribunal Constitucional

I. Relatório

Na presente acção declarativa de condenação, com processo sumaríssimo, que o Hospital de Santo André, E.P.E. intentou contra A., em que se pretendia que o réu fosse condenado a pagar ao autor a quantia de € 106,00, acrescida das taxas moderadoras, por tratamentos médicos a que foi submetido no estabelecimento hospitalar, que correu termos no Tribunal Judicial da comarca de Leiria, veio a ser decidido a final não aplicar a norma do artigo 2º, n.º 3, do Decreto-Lei n.º 198/95, de 29 de Julho, na redacção dada pelo artigo único do Decreto-Lei n.º 52/2000, de 7 de Abril, quando interpretada no sentido de obrigar ao pagamento dos serviços prestados apenas pelo facto de o utente não ter cumprido o ónus de demonstração de titularidade do cartão de utente no prazo de dez dias subsequentes à interpelação para pagamento dos encargos com os cuidados de saúde, com fundamento em inconstitucionalidade por violação do disposto nos artigos 2º, 18º e 64º da Constituição da República Portuguesa.

Desta decisão interpôs o magistrado do Ministério Público recurso para o Tribunal Constitucional, ao abrigo do disposto no artigo 70º, n.° 1, alínea a), da Lei do Tribunal Constitucional, vindo a produzir, no seu seguimento, as seguintes alegações:

1. Apreciação da questão de constitucionalidade suscitada.

O presente recurso obrigatório vem interposto pelo Ministério Público da decisão, proferida no Tribunal Judicial da Comarca de Leiria, nos autos de processo sumaríssimo movidos pelo Hospital de Santo André, EPE a A., na parte em que recusou aplicar, com fundamento, em inconstitucionalidade, a norma constante do artigo 2°, n° 3, do Decreto-Lei n° 198/95, na redacção emergente do Decreto-Lei n° 52/00, na medida em que impõe ao utente economicamente carenciado o efectivo pagamento dos serviços clínicos prestados, como mera consequência do incumprimento de um ónus de natureza formal e secundária — dever acessório de identificação do utente através do cartão, a realizar no prazo peremptório de 10 dias contados da interpelação – independentemente da efectiva possibilidade de a Administração o poder identificar cabalmente, através dos elementos fornecidos e disponíveis.

Tal questão não é nova na jurisprudência constitucional: na verdade, ela já foi objecto do Acórdão n° 67/07 e da decisão sumária n° 557/07 (e, mais recentemente, da proferida pela 2ª Secção no Processo n° 376/08), sendo uniforme o julgamento de inconstitucionalidade de tal dimensão normativa.

Correspondendo tal solução ao entendimento propugnado pelo Ministério Público nas alegações produzidas no processo em que veio a ser proferido o Acórdão n° 67/07 e não suscitando o caso dos autos nenhuma particularidade relevante, entendemos que deverá ser aplicada, também aqui, a referida corrente jurisprudencial.

2. Conclusão

Nestes termos e pelo exposto, conclui-se:

É inconstitucional, por violação conjugada dos artigos 2°, 18° e 64°, da Constituição a norma constante do artigo 2°, n° 3, do Decreto-Lei n° 198/95, de 29 de Julho, na redacção emergente do artigo único do Decreto-Lei n° 52/2000, interpretada no sentido de obrigar ao pagamento dos serviços prestados apenas pelo facto de o utente não ter cumprido o ónus de demonstração da titularidade do cartão de utente, no prazo de 10 dias subsequentes à interpelação para o pagamento dos encargos com os cuidados de saúde prestados.

Termos em que deverá confirmar-se o juízo de inconstitucionalidade formulado na decisão recorrida.

Não houve contra-alegações.

Cabe apreciar de decidir.

II. Fundamentação

Conforme resulta da matéria dada como assente, o Réu deu entrada no serviço de urgências do Hospital de Santo André, E.P.E., em 1 de Setembro de 2006, para aí receber assistência médica. Os tratamentos médicos efectuados importaram no valor de € 106,00 e as taxas moderadoras referentes a exames médicos realizados correspondiam ao montante de € 17,60. O estabelecimento hospitalar notificou o Réu para informar acerca das circunstâncias de tempo, modo e lugar do acidente, bem como para liquidar a respectiva factura. E não tendo obtido qualquer resposta, ao abrigo do disposto no artigo 2º, n.º 3, do Decreto-Lei n.º 198/95, de 29 de Julho, na redacção dada pelo artigo único do Decreto-Lei n.º 52/2000, de 7 de Abril, interpôs acção condenatória para pagamento das importâncias devidas pela prestação de cuidados de saúde.

É essa disposição que o tribunal recorrido julgou inconstitucional, por violação do disposto nos artigos 2º, 18º e 64º da Constituição da República, e que cabe agora analisar.

O Decreto-Lei n.º 198/95 criou o cartão de utente do Serviço Nacional de Saúde, que é emitido pelos serviços competentes da administração regional de saúde da área da residência do titular (artigo 4º), e que, fora certas situações excepcionadas na lei, se destina a ser apresentado perante instituições ou serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde, para efeito de prestação de cuidados médicos, requisição e acesso a meios auxiliares de diagnóstico e prescrição e aquisição de medicamentos (artigo 3º).

Na sua redacção originária, o artigo 2º desse diploma dispunha:

1- O cartão de identificação do utente constitui um meio facultativo, com natureza substitutiva, de comprovação da identidade do seu titular perante a instituições e serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde e as entidades privadas na área da saúde.

2- O cartão de identificação do utente é de emissão gratuita e substitui, para os efeitos referidos no número anterior, qualquer outro cartão ou documento de identificação do seu titular.

Como se depreende ainda do preâmbulo do diploma, a instituição do cartão de utente, de emissão gratuita e natureza substitutiva, sendo idêntico aos já existentes para utentes de subsistemas de saúde, constituía uma medida de simplificação do acesso dos cidadãos ao Serviço Nacional de Saúde, sem pôr em causa os princípios da universalidade e da equidade deste Serviço, e pretendia assegurar uma mais fácil identificação pessoal nos serviços de saúde, eliminando procedimentos burocráticos e facilitando a atribuição da isenção das taxas moderadoras e o reconhecimento de situações de isenção, além de permitir uma mais adequada articulação entre o Estado e as entidades privadas legal ou contratualmente responsáveis por encargos decorrentes de prestações de saúde.

O citado Decreto-Lei n.º 52/2000 introduziu uma única alteração a esse diploma, passando a conferir à referida disposição do artigo 2º a seguinte redacção:

1- O cartão de identificação do utente deve ser apresentado sempre que os utentes utilizem os serviços das instituições e serviços integrados no Sistema Nacional de Saúde ou com ele convencionado.

2- A não identificação dos utentes nos termos do número anterior não pode, em caso algum, determinar a recusa de prestações de saúde.

3- Aos utentes não é cobrada, com excepção das taxas moderadoras, quando devidas, qualquer importância relativa às prestações de saúde quando devidamente identificados nos termos deste diploma ou desde que façam prova, nos dez dias seguintes à interpelação para pagamento dos encargos com os cuidados de saúde prestados, de que são titulares ou requereram a emissão do cartão de identificação de utente do Serviço Nacional de saúde.

O objectivo da modificação legislativa, como também resulta da respectiva nota preambular, foi o de promover a generalização do uso do cartão de utente no sistema de saúde, implementando para tal desiderato duas condicionantes que são assim explicitadas:

Esclarece-se que a não exibição do cartão não pode em circunstância alguma pôr em causa o direito à protecção na saúde constitucionalmente garantido, evitando que o problema burocrático ou administrativo da identificação do utente do Serviço Nacional de Saúde impeça a realização das prestações de saúde.

Todavia, torna-se necessário associar consequências à não identificação do cartão e que assentam no pressuposto que o utente não identificado não é beneficiário do Serviço Nacional de Saúde, associando o ónus do pagamento directo do utente pelos encargos decorrentes de cuidados de saúde, quando não se apresente devidamente identificado nas instituições e serviços prestadores ou não indique terceiro, legal ou contratualmente responsável. Esta responsabilização prática das instituições e serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde fica agora mitigada pela possibilidade de o utente se eximir da responsabilidade pelos cuidados de saúde prestados requerendo o respectivo documento de identificação.

O Decreto-Lei n.º 52/2000 teve, pois, em vista incentivar o uso do cartão do utente pela população, passando a sancionar com a sujeição ao pagamento dos serviços de saúde prestados, a falta de prova da titularidade do direito, dentro de um prazo curto e peremptório subsequente à interpelação para pagamento, quando o interessado não tenha apresentado o cartão de identificação na ocasião da utilização dos serviços.

O Tribunal Constitucional teve já oportunidade de se pronunciar quanto à constitucionalidade material da referida disposição no já citado acórdão n.º 67/2007, tendo concluído que uma norma que impõe ao utente economicamente carenciado o efectivo pagamento dos serviços clínicos prestados como mera consequência do incumprimento de um ónus procedimental ou formal, de natureza manifestamente secundária, é incompatível com o princípio da proporcionalidade e com o carácter universal e tendencialmente gratuito do Serviço Nacional de Saúde, expressão da consagração constitucional do direito à saúde, implicando a violação dos artigos 2.º, 18.º e 64.º da Constituição.

Para assim decidir, teve em linha de consideração que o regime em causa tem por consequência a necessidade do pagamento pelo utilizador dos serviços prestados, sem ter previsto a forma pela qual a interpelação para pagamento dos encargos decorrentes dos serviços prestados vem a ter lugar e sem permitir sequer a valoração de uma eventual ausência de culpa do utente no incumprimento do dever acessório em questão.

Esta jurisprudência foi depois reiterada pelas decisões sumárias n.ºs 557/07 e 278/08.

Não parece ser esse, no entanto, o único entendimento possível.

O direito à protecção da saúde, consagrado no artigo 64º da Constituição, enquanto direito social, tem como principal implicação a exigência de criação pelo Estado de um serviço nacional de saúde, que deverá ser universal, e, como tal, dirigido à generalidade dos cidadãos, geral, em termos de abranger todos os serviços públicos de saúde e todos os domínios e cuidados médicos, e tendencialmente gratuito, por forma a que as pessoas tenham direito ao serviço sem qualquer encargo ou mediante o pagamento de uma taxa que, pelo seu montante, não seja impeditiva do acesso ao serviço (Gomes Canotilho/Vital Moreira, Constituição da República Portuguesa Anotada, 4ª edição revista, Coimbra, pág. 827).

Por seu lado, a Lei de Bases da Saúde, que constitui o instrumento pelo qual o legislador concretizou aquela vertente constitucional do direito à protecção da saúde, caracteriza o Serviço Nacional de Saúde como um serviço universal quanto à população abrangida, destinado a prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestação, tendencialmente gratuito para os utentes, em função das condições económicas e sociais dos cidadãos, com garantia de equidade no acesso (Base XXIV da Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto). E esclarece que são beneficiários do Serviço Nacional de Saúde todos os cidadãos portugueses (Base XXV).

Ainda que deva entender-se que os preceitos relativos aos direitos económicos, sociais e culturais não se encontram em principio sujeitos ao regime de aplicabilidade imediata dos direitos, liberdades e garantias, não pode deixar de reconhecer-se que esses preceitos contêm normas jurídicas vinculantes, que se impõem positivamente ao legislador. O grau de conformação legislativa é variável consoante o carácter mais ou menos determinado ou determinável da imposição constitucional respectiva, pelo que o legislador fica sempre vinculado às directrizes materiais que resultem expressamente ou por via interpretativa das normas que imponham, nesse domínio, tarefas específicas.

Nestes termos, os preceitos constitucionais relativos a direitos sociais servem também de padrão positivo do controlo da constitucionalidade das leis, podendo justificar uma declaração de desaplicação de norma, embora o juiz deva aceitar, nesse âmbito, o poder de conformação do legislador e só em casos limitados, em função de um certo conteúdo mínimo do direito que se torne determinável por interpretação da norma constitucional, é que é possível concluir pela existência de inconstitucionalidade quando o direito ordinário não tenha sequer cumprido esse limite mínimo (sobre todos estes aspectos, Vieira de Andrade, Os direitos fundamentais na Constituição Portuguesa de 1976, 3ª edição, Coimbra, págs. 397-401).

E, por identidade de razão, pode igualmente haver lugar a inconstitucionalidade por violação dos princípios constitucionais ínsitos no Estado de direito democrático, como sucede quando a lei, em cumprimento de imposições que decorram da consagração constitucional de direitos sociais, venha a regular as prestações destinadas a assegurar a realização desses direitos em termos que restrinjam injustificadamente o âmbito dos beneficiários, seja através de um tratamento legal discriminatório, seja por via da adopção de medidas que se mostrem desproporcionadas (referindo-se à possível verificação de inconstitucionalidade por violação do princípio da igualdade enquanto proibição do arbítrio, Vieira de Andrade, ob. cit., pág. 402).

Nesta perspectiva, e tomando como ponto de referência o princípio da proporcionalidade, a que a decisão recorrida deu particular atenção, não pode ainda deixar de ponderar-se que este princípio impõe que a solução normativa se revele como idónea para a prossecução dos fins visados pela lei, se mostre necessária por não ser viável ou exigível que esses fins sejam obtidos por meios menos onerosos para os direitos dos cidadãos, e se apresente ainda como uma medida razoável, e, por isso mesmo, não excessiva ou desproporcionada (Gomes Canotilho/Vital Moreira, ob. cit., págs. 392-393).

Só pode, no entanto, considerar-se verificada a violação do princípio da proporcionalidade relativamente ao direito à saúde, encarado na sua dimensão positiva como um direito de conteúdo mínimo, se estivermos na presença de uma efectiva restrição ao exercício desse direito.

A este propósito cabe distinguir entre a restrição e o condicionamento ao exercício de direitos. Como refere Jorge Miranda, «a restrição tem que ver com o direito em si, com a sua extensão objectiva; o limite ao exercício de direitos contende com a sua manifestação, com o modo de se exteriorizar através da prática do seu titular. A restrição afecta certo direito (em geral ou quanto a certa categoria de pessoas ou situações), envolvendo a sua compressão ou, doutro prisma, a amputação de faculdades que a priori estariam nele compreendidas; o limite […] pode desembocar ou traduzir-se qualificadamente em condicionamento, ou seja, num requisito de natureza cautelar de que se faz depender o exercício de algum direito, como a prescrição de um prazo (para o seu exercício), ou de participação prévia […]». Nesse sentido – acrescenta o mesmo autor -, o «condicionamento não reduz o âmbito do direito, apenas implica, uma vezes, uma disciplina ou uma limitação da margem de liberdade do seu exercício, outras vezes um ónus» .

Por outro lado, a restrição também se não confunde com a regulamentação ou preenchimento ou desenvolvimento legislativo do conteúdo do direito. Uma coisa é regulamentar, por razões de certeza jurídica, de clarificação ou de delimitação de direitos; outra coisa é restringir com vista a certos e determinados objectivos constitucionais (Manual de Direito Constitucional, Tomo IV, 3ª edição, Coimbra, págs. 329-330.

No mesmo sentido aponta Jorge Reis Novais, que define a restrição como «a acção ou omissão estatal que afecta desvantajosamente o conteúdo de um direito fundamental, seja porque se eliminam, reduzem ou dificultam as vias de acesso ao bem nele protegido e as possibilidades da sua fruição por parte dos titulares reais ou potenciais do direito fundamental seja porque se enfraquecem os deveres e obrigações, em sentido lato, que da necessidade da sua garantia e promoção resultam para o Estado»; o que permite distinguir a restrição de um direito fundamental das situações de regulamentação do seu exercício, que se reporta antes à «regulação dos pormenores práticos do exercício de um direito em ordem a facilitar ou adequar a sua efectivação nas condições complexas das relações da vida (…)» (As Restrições aos Direitos Fundamentais não Expressamente Autorizadas pela Constituição, Coimbra, 2003, págs.157 e 177).

Por outro lado, conforme vem sendo sublinhado pelo Tribunal Constitucional, «[s]ó as normas restritivas dos direitos fundamentais (normas que encurtam o seu conteúdo e alcance) e não meramente condicionadoras (as que se limitam a definir pressupostos ou condições do seu exercício) têm que responder ao conjunto de exigências e cautelas consignado no artigo 18º, nºs 2 e 3, da Lei Fundamental». Para que um condicionamento ao exercício de um direito possa redundar efectivamente numa restrição torna-se necessário que ele se mostre desadequado e desproporcionado de modo a que possa dificultar gravemente o exercício concreto do direito em causa (acórdão n.ºs 413/89 (publicado no Diário da República, II Série, de 15 de Setembro de 1989), cuja doutrina foi refirmada, designadamente, no acórdão n.º 247/02).