Acórdão do Supremo Tribunal Administrativo
Processo 01830/02

I - A prestação de cuidados e tratamento médico inadequado de uma lesão preexistente podem amplificar a dimensão do dano inicial, e, nessa medida, implicar a obrigação de indemnizar os danos relativos ao agravamento das consequências, imputáveis a esse inadequado tratamento.
II - Não se tendo provado que foi a aplicação de calor húmido que provocou queimaduras e que estas tenham sido a causa (possível) de lesões necróticas que implicaram a amputação parcial da extremidade distal da 3ª falange dos 3º e 4º dedos da mão direita;
III - Provando-se, pelo contrário, que tal amputação era uma consequência possível de um corte no punho - secção total dos aparelhos flexor superficial e flexor profundo pequeno dos últimos 4 dedos e dos tendões dos pequenos e grande palmar e secção total dos nervos mediano e cubital, correspondendo ao que se costuma chamar por "amputação fisiológica da mão";
IV - Não é possível imputar a referida amputação à aplicação de calor húmido, ou aos tratamentos e cuidados médicos da lesão inicial sofrida pelo autor.

Acordam na 1ª Secção do Supremo Tribunal Administrativo

1. Relatório

A..., identificado nos autos, RECORREU PARA ESTE Supremo Tribunal da sentença proferida no Tribunal Administrativo de Círculo de Lisboa, que, na ACÇÃO ORDINÁRIA por si intentada absolveu do pedido o HOSPITAL EGAS MONIZ, formulando as seguintes conclusões:

a) a falta de nexo de causalidade declarada pelo tribunal assentou no diagnóstico provisório do Dr. ...;

b) em 22-1-89;

c) citando a possibilidade das lesões necróticas terem origem na esquemia;

d) porém nessa data não havia quaisquer lesões necróticas;

e) estas só ocorreram em Março/89, após os tratamentos com o calor húmido (contra-indicado);

f) com base na apreciação exaustiva dos factos e peritagem do IML pronunciou-se favoravelmente à existência dum nexo de causalidade entre as lesões necróticas e o tratamento aplicado pela terapeuta do réu;

g) o tribunal assentou o seu julgamento numa premissa falsa e prematura, pois devia tê-lo feito baseado no parecer do IML;

h) produzido só depois da aplicação do calor húmido e do pós-operatório e não antes na altura da ocorrência do corte profundo do punho direito em Janeiro de 1989;

Termina pedindo a revogação da sentença e a consequente procedência do pedido formulado na acção.

Nas suas contra-alegações o réu defendeu a manutenção da sentença recorrida, formulando as seguintes conclusões:

a) o agravante sofreu lesões anteriores à intervenção dos funcionários e agentes ao serviço do agravado;

b) lesões que lhe determinaram uma situação clínica que pode denominar-se como “amputação fisiológica da mão” o que para a profissão de guitarrista era definitivamente e desde logo impossibilitante tal como lhe foi na ocasião diagnosticado, conformado cirurgicamente e transmitido;

e) o agravante não logrou assim fazer prova de que essas lesões foram tratadas nos serviços do ora agravado de forma negligente não se verificando qualquer dos pressupostos da responsabilidade civil subjectiva tal como muito bem concluiu a douta sentença posta em crise.

O Ex.mo Procurador – geral Adjunto, neste Supremo Tribunal, emitiu parecer no sentido de ser negado provimento ao recurso.

Colhidos os vistos, foi o processo submetido à conferência.

2. Fundamentação

2.1. Matéria de facto

A sentença recorrida deu como assentes os seguintes factos:

a)- No dia 22-01-89, o Autor sofreu um profundo corte no punho direito atingindo-lhe a totalidade dos nervos, tendões e artérias, tendo, por tal motivo, dado entrada de urgência no Hospital de S. Francisco Xavier, em Lisboa, onde foi medicado, tratado e operado pelo médico Dr. ...;

b)- Quando foi recebido por este médico, o Autor declarou que era guitarrista profissional;

c)- Quando o Dr. ... o observou na urgência do Hospital de S. Francisco Xavier, fez-lhe o diagnóstico provisório de secção total dos aparelhos fIexor superficial e fIexor profundo pequeno dos últimos 4 dedos e dos tendões dos pequeno e grande palmar e secção total dos nervos mediano e cubital, correspondente ao que se costuma designar por "amputação fisiológica da mão".

d)- Submetido a intervenção cirúrgica ainda no dia 22-01-89, sob anestesia loco regional (lexo braquial) confirmaram-se, na exploração cirúrgica, as hipóteses diagnósticas referidas, bem como a secção do tendão decubital anterior e do feixe artério venoso cubital;

e)- Em caso de corte nos termos referidos na al a), a lesão necrótica das extremidades dos dedos da mão correspondente pode resultar designadamente de esquemia provocada por falta de irrigação sanguínea causada pela secção do feixe artério-venoso cubital;

f)- No dia seguinte à intervenção, o Dr. ... informou o pai e outro familiar do Autor de que, dada a gravidade da lesão sofrida, era quase impossível uma recuperação da mão direita do Autor para a actividade de guitarrista;

g)- Foi este médico que acompanhou o pós-operatório, a sua evolução e recuperação, agora no Hospital Egas Moniz, para onde o Autor foi transferido em 23-01-89 e teve alta no dia seguinte, tendo aquele recomendado fisioterapia, cujas primeiras sessões deveriam ter lugar nesse Hospital;

h)- O Autor foi pela primeira vez observado na consulta de fisioterapia em 13-02-89 e, depois, em 22-02-89, 28-02-89, 2-03-89 e 6-03-89, tendo-lhe sido prescrito, nesta última data, massagens, mobilização articular do punho e mão direita, fortalecimento muscular e aplicação de parafango (forma de calor)

i)- No dia 7-03-89, começou a submeter-se a tratamento fisioterápico;

j)- Iniciou o tratamento de fisioterapia após a avaliação feita pela terapeuta ... que elaborou os seguintes registos: «- Profissão: músico (guitarra clássica) é dextro e esquerdino (com + dificuldade) - História: doente sofreu queda de escadas, tendo a mão dta embatido numa porta de vidro (foi empurrado por um policia) em 22-01-89, resultou: Secção total dos flexores, nervos mediano e cubital da mão dta. Recorreu à urgência do H. S. F. Xavier onde foi operado e depois foi seguido na consulta externa de C. Plástica deste hospital durante +- 5 semanas. - Tipo de cirurgia: Tenorafia e neurorafia da mão dta. - Tipo e tempo de imobilização: . Após a cirurgia, tala gessada 3 semanas da extremidade proximal dos dedos até ao 1/3 sup. do antebraço, com o punho em flexão, seguido de tala dinâmica mais +- 2 semanas mantendo o punho em flexão Exame objectivo: ~ - Cicatriz: - no 1/3 inferior da face interna do antebraço dtº e - na face palmar do punho Observ.: cicatriz está aderente Edema: nos dedos doente não refere dor à palpação, nem à mobilização Mobilidade articular passiva: tem retracção em flexão das art. Inter-falangicas distais dos 3° e 4° dedos dtºs. - Mobilidade articular activa: Mão em garra, apresenta flexão das art. Inter-falangicas distais e proximais. - Força muscular: diminuída a todos os níveis Apresenta grandes atrofias musculares da região palmar e Interósseos - Sensibilidades: - postura: abolida no 5° dedo dtº - dolorosa: reduzida na face palmar - térmica: abolida no 5° dedo, alterada nos restantes Observações: O doente refere choques eléctricos em toda a mão. Punho - Mobilidade articular passiva: O punho está rígido em flexão fixo à 70° de Flexão Desvios laterais: 0º - M. articular activa: sem qualquer movimento - Refere dor à mobilização Funcionalidade da mão - AVD: dependente, o doente diz não conseguir fazer nada com a mão dta Preensão: não consegue fazer qualquer tipo de preensão Objectivos de tratamento: - Alívio da dor - descolamento da cicatriz - aumento da mobilidade articular do punho e dedos dtos - aumento da força muscular» Plano de tratamento: - Calor - húmido - Massagem à cicatriz - Mobilização articular do punho e dedos - Fortalecimento muscular O doente vai hoje à consulta de MFR fazer EMG.. 3-4-89 - O doente deixou de comparecer aos tratamentos em 23-3-89»

k)- No período compreendido entre 6-03-89 e 15 do mesmo mês (inclusive) apenas no dia 7 foi aplicado tratamento de "calor húmido" à mão direita do Autor e a duração das sessões de fisioterapia foi-lhe aplicada em unidades de tempo, sendo a unidade de tempo de 5 minutos;

1)- O "calor húmido" e o "parafango" são fontes de calor terapêutica;

m)- A aplicação de parafango foi substituída por "calor húmido" por avaria da panela necessária àquela aplicação, tendo a terapeuta ... aplicado à mão direita do Autor «calor húmido» por a referida panela de parafango estar avariada há algum tempo;

n)- Nos casos de falta de sensibilidade, o tratamento de "calor húmido" exige particulares cuidados;

o)- A falta de sensibilidade do Autor na mão resulta directamente do corte no pulso;

p)- Em 16-03-98, o Dr. ... detectou lesão necrótica nas extremidades dos 2°, 3° e 4° dedos, mais extensa nos dois últimos, cujo tratamento importou que o Autor tivesse voltado a ter de ficar com a mão direita imobilizada;

q)- Após dez dias de tratamento, chegou-se à conclusão de que os dedos do Autor tinham de ser amputados nas pontas, a fim de neles se fazerem enxertos, o que ocorreu em 17-03-89, tendo sofrido transplante de pele;

r)- A imobilização referida atrasou a recuperação;

s)- O Autor sofreu a amputação parcial da extremidade distal designadamente da 3ª falange dos 3° e 4° dedos da mão direita com conservação de ambas as unhas, em consequência de lesão necrótica nessas zonas;

t)- Os enxertos entraram em putrefacção;

u)- O Autor teve de ser objecto de nova intervenção cirúrgica na urgência do Hospital de São Francisco Xavier, levada a cabo pelo referido Dr. ..., em que lhe foram removidos os enxertos, sendo informado de que seria submetido a outro enxerto, directamente feito dobrando os dedos para a palma da mão onde seriam ligados até cicatrizarem e, depois, novamente operado para os separar da palma da mão, tendo sido posta de parte a necessidade de movimentos para a sua recuperação, dizendo aquele médico ser essa a única solução;

v)- O Autor foi consultado na clínica de Todos os Santos em Lisboa, onde foi tratado pelo Dr. ...;

w)- Logo em 6-04-89, no prosseguimento dos tratamentos, este lhe fez novos enxertos, com retirada de pele do abdómen, não tendo havido rejeição nem putrefacção;

x)- O Autor tinha 28 anos à data dos tratamentos, considerava-se vocacionado para a actividade profissional de músico, frequentara a Academia dos Amadores de Música em Lisboa e tocava instrumentos de corda em conjuntos e bandas como solista, recebendo importâncias não apuradas por essas actuações que fazia de modo irregular;

y)- O Autor ficou definitivamente impossibilitado de vir a exercer uma actividade profissional de guitarrista e ficou diminuído em pelo menos 24% na sua capacidade de ganho;

z)- A impossibilidade de vir a exercer a actividade profissional de guitarrista causou ao Autor traumas psíquicos com depressão nervosa com crises de ansiedade, sentimentos de incapacidade e de inferioridade;

2.2. Matéria de direito

O recorrente entende que a sentença recorrida para concluir pela falta de nexo de causalidade, assentou no diagnóstico provisório do Dr. .... Ora tal premissa é falsa, diz o recorrente, porquanto “com base na apreciação exaustiva dos factos a peritagem do IML pronunciou-se favoravelmente à existência de um nexo de causalidade entre as lesões necróticas e o tratamento aplicado pela terapeuta do réu”.

O M.P., junto deste Supremo Tribunal emitiu parecer no sentido de não ocorrer qualquer das situações que permitem a alteração da matéria de facto por este Tribunal e, partindo da matéria de facto dada como provada, a decisão recorrida não merecer qualquer censura.

As questões, objecto deste recurso, são duas: saber se é possível a modificação da matéria de facto e, perante a resposta dada a esta questão, apreciar o juízo formulado na sentença recorrida quanto à inexistência de nexo de causalidade entre o facto imputado ao réu e os danos peticionados na acção.

i) modificabilidade da matéria de facto

O art. 712º do C. Proc. Civil permite a impugnação e modificação da matéria de facto fixada no tribunal de 1ª instância desde que se verifiquem os seguintes requisitos: a) constarem do processo todos os elementos de prova que serviram de base à decisão sobre os pontos da matéria de facto; b) ou, tendo ocorrido a gravação dos depoimentos, tiver sido impugnada nos termos do art. 690-A a decisão com base neles proferida) se os elementos fornecidos no processo impuserem decisão diversa, insusceptível de ser destruída por qualquer outra prova; d) se o recorrente apresentar documento superveniente e que, por si só, seja suficiente para destruir a prova em que a decisão assentou – cfr. art. 712º, 1 do Cód. Proc. Civil.

No caso dos autos não ocorreu a gravação da prova, nem o recorrente utilizou a metodologia de recurso da matéria de facto referida no art. 690-A do C. Proc. Civil, nem o recorrente apresentou qualquer documento superveniente, pelo que a matéria de facto só poderá ser modificada se os elementos constantes dos autos impuserem tal alteração “insusceptível de ser destruída por quaisquer outras provas” (art. 712º, 1, al. b) do CPC).

Neste ponto, no essencial, a posição do autor é a de que resulta do relatório pericial do IML estar provado que a “lesão necrótica foi a causa determinante das amputações sofridas sendo que não era indicado para o estado da mão a aplicação de “calor húmido”, em relação ao qual havia uma contra – indicação relativa” – fls. 225 verso (art. 24º das alegações de recurso).

Será que o referido relatório pericial impõe uma prova diferente daquela que foi acolhida na sentença, designadamente no sentido pretendido pelo autor ?

A resposta é clara e indubitavelmente negativa.

Em primeiro lugar o referido relatório foi tomado em consideração na resposta aos quesitos 27º a 29 º conjuntamente com o depoimento do Dr. ... (fls. 287), bem como na resposta negativa dadas aos quesitos 4º,5º,6º,9º,12º,13º,38º,39º e 42º, sendo citada expressamente a página 246 do referido relatório. O Tribunal teve o cuidado de explicitar que respondeu negativamente aos quesitos antes referidos e “não apurou integralmente ou na forma quesitada a matéria de facto de outros quesitos por a prova existente nos autos e produzida em audiência de julgamento se revelar insuficiente para o tribunal formar uma convicção próxima da certeza sobre tais factos controvertidos (maxime, quanto à causa mais provável, no caso concreto, das lesões necróticas nas extremidades dos dedos e à ocorrência ou não de queimaduras no tratamento de “calor húmido” aplicado à mão do autor – cfr. confronto, designadamente de fls. 166,167, e relatórios de fls. 197 a 207 – máxime fls. 204/205 e de fls. 240 a 250 (maxime 246)”.

Assim, tendo o tribunal “a quo” tomado em consideração o referido relatório do IML em confronto com outros documentos e com o depoimento da testemunha Dr. ..., torna-se claro que do relatório do IML não resulta necessariamente a prova da versão diferente da acolhida na decisão sobre a matéria de facto. Este tribunal não pode aferir o peso do depoimento do DR. ... na interpretação do relatório do IML e, portanto, não pode aferir e muito menos refutar a convicção do tribunal colectivo.

Por outro lado, os dizeres do referido relatório não são tão concludentes como o autor pretende fazer crer, a ponto de sugerir que só por manifesto lapso ou erro grosseiro o tribunal não deu como provada a sua versão dos factos (que foi o tratamento com calor húmido a causa adequada das lesões por si sofridas). A fls. 253 é dada resposta às causas possíveis da putrefacção nos seguintes termos: “as causas possíveis de putrefacção, são todas aquelas que conduzam a um compromisso grave da microcirculação na área atingida, e que poderão ser: perfusão vascular insuficiente, agravada pela deficiente regulação vásculo – nervosa, infecção e as queimaduras, conforme consta da resposta a este quesito pelos Peritos da Cirurgia Plástica e da Medicina Física e Reabilitação” (cfr. fls. 253). É certo que se admite no referido relatório que “as lesões traumáticas … resultaram de um traumatismo de natureza cortante, podendo ter sido devidas a acidente (queda contra vidro) em 22-1-89, complicadas por queimaduras, como consta da informação” – cfr. fls. 248. E também é verdade que do mesmo relatório consta que “a amputação que A... sofreu resultou de um agravamento da situação patológica pré - existente, lesão vásculo – nervosa sofrida no acidente de 22-1-89, devido às queimaduras sofridas”.

Dos termos cautelosos com que o relatório se refere à causalidade, ou melhor à concausaldade (o acidente de 22-1-89 e as queimaduras resultantes da aplicação de calor húmido durante o tratamento), resulta que, de seguro, apenas temos que era “possível” a concorrência desses dois eventos no processo causal que levou à amputação dos dedos (“as causas possíveis” diz-se a fls. 253). Por outro lado, o relatório só por si não pode responder a uma questão de facto muito importante, que é a de saber se houve ou não queimaduras resultantes da aplicação do calor húmido: o relatório (a fls. 249) apenas diz que “dada a alteração da sensibilidade, era possível que o uso desta terapêutica (calor húmido) pudesse produzir queimaduras, embora o seu grau dependa da temperatura utilizada e do tempo de exposição”. Ora, este facto concreto – saber se houve não queimaduras – foi perguntado no quesito 9º (dessa aplicação logo resultaram queimaduras de 3º grau no dedo médio e no anelar e de mor grau no indicador? – fls. 34) que respondeu a resposta: não provado (fls. 283).

Deste modo, é certo que do referido relatório não resulta uma prova de tal forma concludente que se imponha necessariamente, isto é “insusceptível de ser destruída por quaisquer (outras) provas” (cfr. art. 712º, 1, b)) do CPC), pelo que se impõe a manutenção do julgamento da matéria de facto, sem qualquer modificação.

ii) “nexo de causalidade”.

O recorrente diz que a sentença não deu como verificado o nexo de causalidade. Para tanto alegou que a premissa de onde partiu o tribunal – o diagnóstico efectuado em 22-1-89 pelo Dr. ... – quando as lesões só ocorreram em Março de 89 após os tratamentos com o calor húmido, é uma premissa falsa e que o IML se pronunciou “favoravelmente à existência de um nexo de causalidade entre as lesões necróticas e o tratamento aplicado pela terapia do réu. No ponto anterior já vimos que não era possível modificar a matéria de facto, pelo que se impõe apreciar a questão levantada pelo autor tendo em conta os factos dados como provados na decisão recorrida.

A sentença, considerou que o “autor não logrou provar desde logo o primeiro requisito do direito que invoca, ou seja a conduta ilícita da terapeuta do réu consubstanciada, segundo o autor, na incorrecta aplicação de “calor húmido” à mão que se apresentava com insensibilidade à temperatura e que, por isso, requeria particulares cuidados, que, não tendo sido observados, lhe teriam determinado queimaduras que levaram à necrose e amputação subsequente”. Para tanto, a sentença destacou que “(…) não ficou desde logo provado que o autor tenha sofrido as queimaduras que invoca terem ocorrido no referido tratamento e determinado a lesão necrótica que levou à imputação parcial da extremidade distal, designadamente da 3ª falange dos 3º e 4º dedos da mão direita”. Pelo contrário, argumentou a sentença, imputou a referida imputação ao corte sofrido pelo autor, em data anterior àqueles tratamentos, “no punho direito que lhe atingiu a totalidade dos nervos, tendões e artérias, tendo logo o diagnóstico provisório imediato ao acidente apontado para uma situação comumente designada por “amputação fisiológica da mão”, por se afigurar existir secção total dos aparelhos flexor superficial e flexor profundo dos últimos 4 dedos e dos tendões pequenos e grande palmar e secção total dos nervos mediano e cubital, o que foi confirmado na exploração cirúrgica a que o autor foi sujeito, verificando-se, nessa exploração, que o corte seccionara também o tendão decubital anterior e o feixe artério-venoso cubital, podendo, em casos como este, a lesão necrótica das extremidades dos dedos da mão correspondente resultar designadamente de esquemia provocada por falta de irrigação sanguínea causada precisamente pela secção desse feixe artério venoso cubital” . Daí que, conclui a sentença “ficou imediata e irremediavelmente prejudicada a possibilidade de estabelecer um nexo de causalidade adequada entre os actos apurados e qualquer conduta ilícita de agente ou funcionário do réu, no exercício das suas funções” – cfr. fls. 217/218.

Perante os factos dados como provados a sentença não poderia ser outra.

No presente caso o autor sofreu um corte no punho direito. As lesões então sofridas, segundo o diagnóstico imediato, poderiam vir a provocar a “lesão necrótica das extremidades dos dedos da mão”, bem como implicar a sua amputação. A amputação sofrida pelo autor era assim uma consequência provável e adequada do acidente (corte do punho).

Tal não impedia, no entanto, que um tratamento inadequado ampliasse as consequências de tais lesões, amplificando a dimensão do dano sofrido pelo autor, e, portanto, era possível a ocorrência de uma outra causa concorrente para o agravamento das consequências do primitivo acidente. Foi este o contexto em que o autor imputou aos funcionários do réu (terapeutas) a amputação que veio a sofrer. Para tal alegou que sofreu queimaduras devidas à aplicação de calor húmido. A aplicação de calor húmido numa zona de insensibilidade teria causado a queimadura e, por seu turno, a queimadura teria sido a causa das lesões necróticas determinantes da amputação. Porém, como já vimos no ponto anterior, não se provou que da aplicação de calor húmido (e apenas uma vez) tenha provocado ao autor qualquer queimadura. O que efectivamente se provou foi que:

“ (…) No período compreendido entre 6-03-89 e 15 do mesmo mês (inclusive) apenas no dia 7 foi aplicado tratamento de "calor húmido" à mão direita do Autor e a duração das sessões de fisioterapia foi-lhe aplicada em unidades de tempo, sendo a unidade de tempo de 5 minutos;

O "calor húmido" e o "parafango" são fontes de calor terapêutico;

A aplicação de parafango foi substituída por "calor húmido" por avaria da panela necessária àquela aplicação, tendo a terapeuta ... aplicado à mão direita do Autor «calor húmido» por a referida panela de parafango estar avariada há algum tempo;

Nos casos de falta de sensibilidade, o tratamento de "calor húmido" exige particulares cuidados;

A falta de sensibilidade do Autor na mão resulta directamente do corte no pulso;

Em 16-03-98, o Dr. ... detectou lesão necrótica nas extremidades dos 2°, 3° e 4° dedos, mais extensa nos dois últimos, cujo tratamento importou que o Autor tivesse voltado a ter de ficar com a mão direita imobilizada; (…)” .

Relativamente à versão dos factos alegada pelo autor o tribunal considerou não provado:

- que da aplicação de calor húmido “logo resultaram queimaduras de 3º grau no dedo médio e no anelar e de menor grau no indicador” - resposta negativa ao quesito 9º;

- que a aplicação de calor húmido tivesse como consequência (amputação das pontas dos dedos para se fazerem enxertos) – resposta negativa ao quesito 12;

- que a putrefacção referida na al. h) da especificação resultou da operação ter sido tardia – resposta negativa ao quesito 13º.

Não se provou, assim, a ocorrência de qualquer facto imputado aos serviços do réu, que tenha intervindo no processo causal já iniciado (com o acidente que cortou o punho do autor) de forma a agravar a amplitude do dano. Pelo contrário, da matéria provada resulta que as lesões sofridas pelo autor foram uma consequência adequada do acidente sofrido pelo autor – cfr. al.s a, b) e c) da matéria de facto.

Concluímos, assim, que o recurso não merece provimento.

3. Decisão

Face ao exposto, os Juízes da 1ª Secção do Supremo Tribunal Administrativo acordam em negar provimento ao recurso.

Custas pelo recorrente.

Lisboa, 17 de Fevereiro de 2004.

São Pedro – Relator – Fernanda Xavier – João Belchior