Acórdão do Tribunal de Justiça da União Europeia
Processo C-538/19

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em representação de TS, UT e VU, por T. Haşotti, advogado,

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em representação da Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, por V. Ciurchea, na qualidade de agente,

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em representação da Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, por I. Constantin, M. Ciobanu e M. Lipici, na qualidade de agentes,

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em representação do Governo romeno, inicialmente por E. Gane, R. I. Haţieganu, A. Rotăreanu e C.‑R. Canţăr, e posteriormente por E. Gane, R. I. Haţieganu e A. Rotăreanu, na qualidade de agentes,

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em representação do Governo polaco, por B. Majczyna, na qualidade de agente,

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em representação da Comissão Europeia, por D. Martin, C. Gheorghiu e A. Szmytkowska, na qualidade de agentes,

1

O pedido de decisão prejudicial tem por objeto a interpretação do artigo 56.o TFUE e do artigo 20.o do Regulamento (CE) n.o 883/2004 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de abril de 2004, relativo à coordenação dos sistemas de segurança social (JO 2004, L 166, p. 1, e retificação no JO 2004, L 200, p. 1), conforme alterado pelo Regulamento (CE) n.o 988/2009 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 16 de setembro de 2009 (JO 2009, L 284, p. 43) (a seguir «Regulamento n.o 883/2004»).

2

Este pedido foi apresentado no âmbito de um litígio que opõe TS, UT e VU, herdeiros de ZY, à Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (Caixa Nacional de Seguro de Doença, Roménia) e à Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (Caixa de Seguro de Doença de Constanţa, Roménia) a respeito da recusa de esta última lhes reembolsar a totalidade das despesas do tratamento médico prestado a ZY na Áustria.

3

Nos termos do artigo 1.o do Regulamento n.o 883/2004:

«Para os efeitos do presente regulamento, entende‑se por:

[…]

[…]

[…]»

4

O artigo 3.o, n.o 1, deste regulamento prevê:

«O presente regulamento aplica‑se a todas as legislações relativas aos ramos da segurança social que digam respeito a:

[…]»

5

O artigo 20.o do referido regulamento, com a epígrafe «Viagem com o objetivo de receber prestações em espécie — Autorização para receber tratamento adequado fora do Estado‑Membro de residência», dispõe, nos seus n.os 1 e 2:

«1. Salvo disposição em contrário no presente regulamento, uma pessoa segurada que viaje para outro Estado‑Membro com o objetivo de receber prestações em espécie durante a estada deve pedir autorização à instituição competente.

2. A pessoa segurada autorizada pela instituição competente a deslocar‑se a outro Estado‑Membro para aí receber o tratamento adequado ao seu estado beneficia das prestações em espécie concedidas, a cargo da instituição competente, pela instituição do lugar de estada, de acordo com as disposições da legislação por ela aplicada, como se fosse segurada de acordo com essa legislação. A autorização deve ser concedida sempre que o tratamento em questão figure entre as prestações previstas pela legislação do Estado‑Membro onde o interessado reside e onde esse tratamento não possa ser prestado dentro de um prazo clinicamente seguro, tendo em conta o seu estado de saúde atual e a evolução provável da doença.»

6

O artigo 26.o do Regulamento (CE) n.o 987/2009 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 16 de setembro de 2009, que estabelece as modalidades de aplicação do Regulamento (CE) n.o 883/2004 (JO 2009, L 284, p. 1), com a epígrafe «Cuidados de saúde programados», prevê, no seu n.o 4:

«Em qualquer momento do processo de concessão da autorização, a instituição competente mantém a faculdade de mandar examinar a pessoa segurada por um médico da sua escolha no Estado‑Membro de estada ou de residência.»

7

O Despacho n.o 592/2008 do presidente da Caixa Nacional de Seguro de Doença, de 26 de agosto de 2008 (Monitorul Oficial al României, parte I, n.o 648 de 11 de setembro de 2008) estabelece as modalidades de utilização, no âmbito do sistema de seguro de doença romeno, dos formulários emitidos nos termos do Regulamento (CEE) n.o 1408/71 do Conselho, de 14 de junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, conforme alterado e atualizado pelo Regulamento (CE) n.o 118/97 do Conselho, de 2 de dezembro de 1996 (JO 1997, L 28, p. 1), e do Regulamento (CEE) n.o 574/72 do Conselho, de 21 de março de 1972, que estabelece as modalidades de aplicação do Regulamento n.o 1408/71 (JO 1972, L 74, p. 1, EE05, F01, p. 156). Estas modalidades de utilização figuram no anexo deste despacho.

8

O artigo 40.o, n.o 1, alínea b), e n.o 3, desse anexo dispõe:

«1. O formulário E 112 é destinado:

[…]

[…]

3. A instituição competente não pode recusar a emissão do formulário E 112 para a situação prevista no n.o 1, alínea b), quando o tratamento em causa figurar entre as prestações previstas na legislação do Estado‑Membro em cujo território resida o interessado e quando, tendo em conta o seu estado de saúde atual e a evolução provável da doença, o referido tratamento não possa ser dispensado no Estado‑Membro de residência dentro do prazo normalmente necessário para obter o tratamento em causa.»

9

Nos termos do artigo 45.o, n.o 1, alínea b), e n.o 4, do referido anexo:

«1. No caso previsto no artigo 40.o, n.o 1, alínea b), [que diz respeito aos trabalhadores assalariados ou não assalariados e aos membros da sua família autorizados pela instituição competente a deslocarem‑se a um Estado‑Membro diferente do da sua residência para receber tratamento médico], devem ser juntos ao pedido [de emissão do formulário E 112] os seguintes documentos:

[…]

[…]

4. O relatório médico deve ser elaborado por um médico de um centro hospitalar universitário ou, se for caso disso, de um centro hospitalar regional que tenha celebrado acordo com uma caixa de seguro de doença romena.»

10

O artigo 46.o do anexo do Despacho n.o 592/2008 tem a seguinte redação:

«1. O formulário E 112 deve ser emitido antes da partida do beneficiário.

2. O formulário pode igualmente ser emitido após a partida do beneficiário se, por motivos de força maior, não puder ter sido emitido mais cedo. O formulário só pode ser emitido se o preço dos serviços médicos não tiver sido pago. Uma vez efetuado o pagamento, o formulário já não produz os efeitos jurídicos para os quais foi solicitado.

3. No caso referido no n.o 2, a caixa de seguro deve elaborar um memorando que fundamente e justifique a situação de força maior, que servirá de base para a emissão do formulário E 112.

4. O memorando previsto no n.o 3 deve especificar as circunstâncias extraordinárias, totalmente imprevisíveis e inevitáveis de origem externa, incluindo circunstâncias de natureza médica, que conduziram à situação de força maior.»

11

O Despacho n.o 729/2009 do presidente da Caixa Nacional de Seguro de Doença, de 17 de julho de 2009 (Monitorul Oficial al României, parte I, n.o 545, de 5 de agosto de 2009) prevê as modalidades de reembolso e recuperação das despesas dos cuidados de saúde prestados com base em instrumentos internacionais em matéria de saúde de que a Roménia é parte.

12

O artigo 8.o do anexo desse despacho dispõe nos seus n.os 1, 2 e 6:

«1. Se uma pessoa segurada junto de regime de seguro de saúde romeno se deslocar a um Estado‑Membro da União Europeia para receber tratamento médico sem autorização prévia da caixa de seguro de doença na qual está inscrita, a referida pessoa deverá assumir os custos dos serviços médicos prestados.

2. Mediante pedido escrito da pessoa segurada, de um membro da sua família […] ou de uma pessoa por ela autorizada, acompanhado dos documentos comprovativos, a caixa de seguro de doença reembolsará os custos dos serviços médicos prestados em conformidade com o n.o 1 e pagos pela referida pessoa segurada com base nas tarifas estabelecidas no n.o 5.

[…]

6. O reembolso previsto no n.o [2] só pode ter lugar se o serviço médico prestado num Estado‑Membro da União Europeia e pago pela pessoa segurada fizer parte do pacote de serviços de base do regime de seguro de doença romeno».

13

Em 28 de março de 2013, foi diagnosticado a ZY, residente na Roménia e inscrito no sistema público nacional de seguro de doença, um cancro da língua, num estabelecimento hospitalar deste Estado‑Membro. Foi‑lhe prescrito pelo seu médico assistente um tratamento cirúrgico de urgência, que consistia na ablação cirúrgica de dois terços da sua língua.

14

Em abril de 2013, ZY deslocou‑se a Viena (Áustria), a fim de pedir uma segunda opinião médica numa clínica privada. O diagnóstico foi confirmado, mas, tendo em conta o estado avançado do cancro, não foi considerado adequado realizar uma intervenção cirúrgica. Foi‑lhe recomendado um tratamento de radioterapia, quimioterapia e imunoterapia, que exigia hospitalização. Considerou‑se que este tratamento tinha o mesmo grau de eficácia que uma cirurgia e apresentava a vantagem de não provocar incapacidade.

15

Durante uma entrevista com a instituição competente, a fim de obter o formulário E 112 para assunção, por essa instituição, dos custos do tratamento médico que ZY pretendia receber na clínica austríaca que lhe tinha recomendado esse tratamento, foi‑lhe indicado que, caso se deslocasse à Áustria sem ter obtido uma autorização, os custos do tratamento aí prestado não seriam reembolsados na totalidade, nos termos do Regulamento n.o 883/2004, mas segundo as tarifas romenas, nos termos do artigo 8.o do anexo do Despacho n.o 729/2009. Com efeito, segundo a regulamentação nacional aplicável, aquele formulário só pode ser obtido com a recomendação de tratamento emitida por um médico indicado pela instituição competente. Contudo, esta última pediu a ZY que apresentasse um relatório médico declarando que não podia ser tratado na Roménia.

16

Uma vez que recebeu em duas clínicas austríacas, entre abril de 2013 e abril de 2014, sem ter apresentado esse relatório, cuidados médicos que consistiram em radioterapia, quimioterapia e imunoterapia, ZV solicitou à instituição competente, em setembro de 2013 e em junho de 2014, o reembolso dos custos relativos a esses cuidados médicos.

17

Em 14 de novembro de 2016, aquela instituição reembolsou aos herdeiros de ZY, após a morte deste último, o montante total de 38370,70 leus romenos (RON) (cerca de 8240 euros), correspondente aos custos dos exames e dos cuidados médicos que foram prestados ao interessado na Áustria, calculado, nos termos do artigo 8.o do anexo do Despacho n.o 729/2009, com base nas tarifas praticadas no sistema público de seguro de doença romeno.

18

Os herdeiros de ZY interpuseram uma ação no Tribunalul Constanța (Tribunal Regional de Constanța, Roménia) a fim de obter o reembolso, em conformidade com o Regulamento n.o 883/2004, da totalidade dos custos correspondentes aos cuidados médicos que lhe tinham sido prestados na Áustria.

19

Por Sentença de 24 de outubro de 2018, o referido órgão jurisdicional julgou improcedente essa ação por considerar que, na falta de um pedido de autorização, os custos dos tratamentos médicos prestados a ZY num Estado‑Membro diferente do da sua residência não podiam ser reembolsados nos termos do referido regulamento.

20

Chamado a decidir de um recurso interposto pelos herdeiros contra essa sentença, o órgão jurisdicional de reenvio precisa que, para se pronunciar sobre o mesmo, lhe cabe determinar se, apesar de ZY não ter obtido a autorização que solicitou à instituição competente por força do artigo 20.o, n.o 1, do Regulamento n.o 883/2004, podia ser reembolsado, por essa instituição, dos custos dos cuidados de saúde recebidos na Áustria, até ao montante que essa instituição teria suportado se essa autorização tivesse sido concedida a ZY, ao abrigo do artigo 20.o, n.o 2, segunda frase, desse regulamento.

21

O referido órgão jurisdicional especifica que, no caso em apreço, o requisito relativo à necessidade de a pessoa segurada receber tratamento médico urgente foi preenchido, como resulta do relatório da perícia médico‑legal apresentado em primeira instância. Em contrapartida, para poder determinar se foi preenchido o requisito relativo à possibilidade de prestar na Roménia o tratamento médico escolhido por essa pessoa, num prazo clinicamente seguro, tendo em conta o seu estado de saúde atual e a evolução provável da doença, o órgão jurisdicional de reenvio salienta que deve começar por determinar se a não concessão à referida pessoa de uma autorização para os tratamentos que recebeu na Áustria se deveu a circunstâncias excecionais, na aceção do Acórdão de 5 de outubro de 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), estando esta problemática na base das questões prejudiciais.

22

A este respeito, segundo o órgão jurisdicional de reenvio, deve presumir‑se, por um lado, que ZY tinha o direito de escolher o tratamento prescrito na Áustria, ao abrigo, nomeadamente, do seu direito ao respeito pela vida privada e pela integridade física, e, por outro, que a regulamentação nacional aplicável não lhe permitia obter uma autorização para esse tratamento nem a cobertura integral dos respetivos custos na Roménia, uma vez que o referido tratamento não tinha sido prescrito por um médico assistente do sistema público de seguro de doença do Estado‑Membro competente, mas sim, a título de segunda opinião médica, por um médico de outro Estado‑Membro, tendo em consideração o diagnóstico feito pelo primeiro médico. Por conseguinte, ZY deslocou‑se a um Estado‑Membro diferente do Estado‑Membro competente, porque o tratamento em causa só lhe tinha sido prescrito nesse outro Estado‑Membro e, nessas circunstâncias, não podia receber esse tratamento no Estado‑Membro competente, embora o mesmo figure entre as prestações previstas na legislação deste último Estado‑Membro.

23

O órgão jurisdicional de reenvio precisa que o artigo 45.o, n.o 4, do anexo do Despacho n.o 592/2008 não confere à pessoa segurada o direito a que o médico assistente reaprecie, efetivamente, o tratamento inicialmente prescrito, em função de uma segunda opinião médica emitida num Estado‑Membro diferente da Roménia. No entanto, como o tratamento que lhe tinha sido recomendado na Áustria apresentava a vantagem de não provocar incapacidade, ZY tinha o direito de o escolher, ao abrigo do princípio da autonomia da vontade, como elemento do direito ao respeito pela vida privada, consagrado no artigo 8.o da Convenção Europeia para a Proteção dos Direitos do Homem e das Liberdades Fundamentais, assinada em Roma em 4 de novembro de 1950, e no artigo 7.o da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, e como elemento do direito à integridade física, garantido no artigo 3.o desta carta.

24

Neste contexto, o órgão jurisdicional de reenvio observa que o facto de ZY não ter voltado ao seu médico assistente na Roménia para lhe apresentar a opinião divergente dos médicos austríacos e tentar convencê‑lo da justeza dessa opinião não parece ser determinante, uma vez que a regulamentação nacional não prevê um procedimento de exame de uma segunda opinião médica emitida num Estado‑Membro diferente da Roménia que garanta efetivamente à pessoa segurada o direito a que o seu médico assistente reaprecie a recomendação inicial com vista à sua eventual revisão.

25

Consequentemente, o órgão jurisdicional de reenvio tem dúvidas quanto à conformidade das disposições da regulamentação nacional aplicáveis ao processo que lhe foi submetido com o artigo 56.o TFUE e o Regulamento n.o 883/2004. Especialmente, interroga‑se sobre a questão de saber se, por força dessas disposições, a pessoa segurada que apenas dispõe de uma opinião médica de um Estado‑Membro diferente do da sua residência, que prescreve um tratamento diferente do inicialmente recomendado, está impedida, por razões objetivas análogas às referidas no n.o 45 do Acórdão de 5 de outubro de 2010, Elchinov, C‑173/09 (EU:C:2010:581), de obter uma autorização de reembolso das despesas relativas aos cuidados de saúde prestados nesse outro Estado‑Membro.

26

Nestas circunstâncias, a Curtea de Apel Constanţa (Tribunal de Recurso de Constanța, Roménia) decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça as seguintes questões prejudiciais:

27

Com as suas questões, que importa examinar em conjunto, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta, em substância, se o artigo 20.o do Regulamento n.o 883/2004, lido em conjugação com o artigo 56.o TFUE, deve ser interpretado no sentido de que a pessoa segurada que tenha recebido, num Estado‑Membro diferente do da sua residência, um tratamento que figura entre as prestações previstas na legislação do Estado‑Membro de residência tem direito ao reembolso integral dos custos desse tratamento, nas condições previstas neste regulamento, se não tiver podido obter uma autorização da instituição competente, em conformidade com o artigo 20.o, n.o 1, do referido regulamento, pelo facto de, embora o diagnóstico e a necessidade de tratamento urgente tenham sido confirmados por um médico do sistema de seguro de doença do Estado‑Membro da sua residência, esse médico ter prescrito um tratamento diferente daquele que a referida pessoa escolheu de acordo com uma segunda opinião médica emitida por um médico de outro Estado‑Membro, tratamento este que, diversamente do primeiro, não provoca incapacidade.

28

A título preliminar, importa recordar que, para uma situação como a que está em causa no processo principal ser abrangida pelo âmbito de aplicação do Regulamento n.o 883/2004, os cuidados médicos devem ser prestados em conformidade com a legislação de segurança social do Estado‑Membro onde foram recebidos, o que cabe ao órgão jurisdicional nacional verificar [v., neste sentido, Acórdão de 23 de setembro de 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Cuidados de saúde transfronteiriços), C‑777/18, EU:C:2020:745, n.os 36 e 37].

29

Nos termos do artigo 20.o, n.o 1, do Regulamento n.o 883/2004, salvo disposição em contrário no presente regulamento, uma pessoa segurada que viaje para outro Estado‑Membro diferente do da sua residência com o objetivo de receber prestações em espécie durante a estada deve pedir autorização à instituição competente.

30

Nos termos do artigo 20.o, n.o 2, segunda frase, deste regulamento, essa autorização é obrigatoriamente emitida pela instituição competente sempre que se verifiquem as duas condições aí estabelecidas [v., neste sentido, Acórdão de 23 de setembro de 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Cuidados de saúde transfronteiriços), C‑777/18, EU:C:2020:745, n.o 42 e jurisprudência referida].

31

Para cumprir a primeira destas condições, o tratamento em causa deve figurar entre as prestações previstas pela legislação do Estado‑Membro de residência da pessoa segurada. Para satisfazer a segunda condição, esse tratamento não deve poder ser prestado nesse Estado‑Membro dentro de um prazo clinicamente seguro, tendo em conta o estado de saúde atual dessa pessoa e a evolução provável da doença.

32

Uma vez que, segundo jurisprudência do Tribunal de Justiça, a aplicabilidade do artigo 20.o do Regulamento n.o 883/2004 à situação em causa não exclui que esta seja abrangida pelo âmbito de aplicação das disposições relativas à livre prestação de serviços e, neste caso, do artigo 56.o TFUE (Acórdão de 5 de outubro de 2010, Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, n.o 38), esse artigo 20.o deve ser interpretado à luz do artigo 56.o TFUE e da jurisprudência do Tribunal de Justiça a ele respeitante.

33

Decorre dessa jurisprudência que a livre prestação de serviços abrange não só a liberdade de o prestador fornecer serviços a destinatários estabelecidos num Estado‑Membro diferente daquele em cujo território está estabelecido mas também a liberdade de receber ou de beneficiar, como destinatário, dos serviços oferecidos por um prestador estabelecido noutro Estado‑Membro, sem ser perturbado por restrições (v., nomeadamente, Acórdão de 15 de junho de 2010, Comissão/Reino de Espanha, C‑211/08, EU:C:2010:340, n.o 49).

34

Uma prestação médica efetuada em contrapartida de remuneração, incluindo quando o tratamento é ministrado num quadro hospitalar, não perde a sua qualificação de prestação de serviços, na aceção do artigo 56.o TFUE, pelo facto de o paciente, após pagar ao prestador estabelecido num Estado‑Membro diferente do da sua residência o tratamento recebido, solicitar ulteriormente que os respetivos custos sejam suportados por um serviço nacional de saúde (v., neste sentido, Acórdão de 16 de maio de 2006, Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, n.os 86 e 89).

35

O Tribunal de Justiça declarou igualmente que a simples exigência de uma autorização para a assunção, pela instituição competente, em conformidade com o sistema de cobertura em vigor no Estado‑Membro a que pertence, dos custos incorridos com cuidados médicos prestados noutro Estado‑Membro constitui, tanto para os doentes como para os prestadores, uma restrição à livre prestação de serviços consagrada no artigo 56.o TFUE, uma vez que essa exigência desencoraja, ou até impede, esses pacientes de recorrerem a prestadores de serviços médicos estabelecidos num Estado‑Membro diferente do da sua residência a fim de obter os cuidados em causa [v., neste sentido, Acórdão de 23 de setembro de 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Cuidados de saúde transfronteiriços), C‑777/18, EU:C:2020:745, n.o 58 e jurisprudência referida].

36

Embora o artigo 56.o TFUE não se oponha, em princípio, a que o direito de um paciente obter cuidados hospitalares ou cuidados médicos que impliquem o recurso a equipamento médico altamente especializado e dispendioso noutro Estado‑Membro, a expensas do sistema do Estado‑Membro a que pertence, seja submetido a uma autorização, é, no entanto, necessário que as condições de concessão dessa autorização se justifiquem à luz de imperativos de interesse geral, nomeadamente prevenir riscos graves para o equilíbrio financeiro do sistema de segurança social, manter um serviço médico e hospitalar equilibrado e acessível a todos, bem como permitir uma planificação com o objetivo, por um lado, de assegurar, no território do Estado‑Membro em causa, uma acessibilidade suficiente e permanente a uma gama equilibrada de cuidados hospitalares de qualidade, e, por outro, de garantir um controlo dos custos e de evitar, na medida do possível, qualquer desperdício de recursos financeiros, técnicos e humanos, e não excedam o que é objetivamente necessário para esse efeito e que o mesmo resultado não possa ser alcançado por regras menos restritivas. Tal sistema deve também basear‑se em critérios objetivos, não discriminatórios e conhecidos antecipadamente, de modo que enquadre o exercício do poder de apreciação das autoridades nacionais, a fim de este não ser utilizado de modo arbitrário [v., neste sentido, Acórdãos de 5 de outubro de 2010, Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, n.os 41 a 44, e de 23 de setembro de 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Cuidados de saúde transfronteiriços), C‑777/18, EU:C:2020:745, n.os 59, 61 e 62].

37

A este respeito, deve recordar‑se que o Tribunal de Justiça já identificou duas situações em que a pessoa segurada, mesmo na falta de uma autorização devidamente emitida antes do início da prestação dos cuidados de saúde programados no Estado‑Membro de estada, tem o direito de obter diretamente o reembolso, pela instituição competente, de um montante equivalente ao que seria normalmente assumido por essa instituição se a pessoa segurada tivesse disposto dessa autorização [Acórdão de 23 de setembro de 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Cuidados de saúde transfronteiriços), C‑777/18, EU:C:2020:745, n.o 46].

38

No primeiro caso, a pessoa segurada tem direito a esse reembolso quando, tendo o pedido de autorização sido indeferido pela instituição competente, a natureza infundada desse indeferimento for ulteriormente constatada ou pela própria instituição competente ou através de decisão jurisdicional [Acórdão de 23 de setembro de 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Cuidados de saúde transfronteiriços), C‑777/18, EU:C:2020:745, n.o 47 e jurisprudência referida].

39

No segundo caso, a pessoa segurada tem o direito de obter diretamente o reembolso, pela instituição competente, de um montante equivalente ao que seria normalmente assumido por esta última se essa pessoa dispusesse dessa autorização, quando, por razões ligadas ao seu estado de saúde ou à necessidade de receber cuidados de urgência num estabelecimento hospitalar, tenha sido impedida de solicitar essa autorização ou não tenha podido esperar pela decisão da instituição competente sobre o pedido de autorização apresentado. A este respeito, o Tribunal de Justiça declarou que uma legislação que exclui, em todos os casos, a assunção dos cuidados hospitalares prestados noutro Estado‑Membro sem autorização priva a pessoa segurada do reembolso desses cuidados, ainda que as condições para esse efeito estivessem, além disso, reunidas. Essa legislação, que não é justificada por imperativos de interesse geral e que, de qualquer forma, não satisfaz a exigência de proporcionalidade, constitui, consequentemente, uma restrição injustificada à livre prestação de serviços [Acórdão de 23 de setembro de 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Cuidados de saúde transfronteiriços), C‑777/18, EU:C:2020:745, n.o 48 e jurisprudência referida].

40

No caso vertente, o artigo 40.o, n.o 1, alínea b), e n.o 3, do anexo do Despacho n.o 592/2008 subordina a concessão de uma autorização ao abrigo do artigo 20.o, n.o 1, do Regulamento n.o 883/2004 ao cumprimento de duas condições, que correspondem, em substância, às previstas no artigo 20.o, n.o 2, segunda frase, deste regulamento. Além disso, nos termos do artigo 45.o, n.o 1, alínea b), e n.o 4, do anexo desse despacho, para receber tratamento adequado fora da Roménia, uma pessoa segurada junto do sistema público de seguro de doença romeno tem de juntar a um pedido de autorização um relatório médico que estabeleça o diagnóstico e o tratamento a efetuar, elaborado por um médico de um centro hospitalar universitário ou, se for caso disso, de um centro hospitalar regional, com acordo com uma caixa de seguro de doença romena.

41

A este respeito, importa salientar, em primeiro lugar, que, apesar de a redação do artigo 20.o, n.o 2, segunda frase, do Regulamento n.o 883/2004 não conter nenhuma exigência expressa de apresentação de um relatório médico, a questão de saber se as condições mencionadas no número anterior estão preenchidas implica, como sublinharam as recorridas no processo principal, os Governos romeno e polaco e a Comissão Europeia, nas suas observações escritas apresentadas ao Tribunal de Justiça e nas suas respostas às perguntas escritas submetidas por este último, uma avaliação, por um lado, do estado de saúde da pessoa segurada e da evolução provável da sua doença, bem como do tratamento médico adequado ao seu estado de saúde, e, por outro, da disponibilidade desse tratamento no sistema de segurança social do Estado‑Membro de residência dessa pessoa e dos prazos em que pode ser prestado nesse Estado‑Membro.

42

Além disso, embora a avaliação dos dois últimos aspetos envolva normalmente conhecimentos de que apenas dispõe um médico ou outro profissional de saúde pertencente ao sistema público de seguro de doença do Estado‑Membro de residência da pessoa segurada, o mesmo não se pode dizer da avaliação dos dois primeiros aspetos, que dizem respeito ao diagnóstico do estado de saúde e ao tratamento médico adequado.

43

Esta constatação é confirmada pelo artigo 26.o do Regulamento n.o 987/2009, que estabelece as modalidades de aplicação do artigo 20.o do Regulamento n.o 883/2004 e cujo n.o 4 enuncia que, em qualquer momento do processo de concessão da autorização, a instituição competente mantém a faculdade de mandar examinar a pessoa segurada por um médico da sua escolha no Estado‑Membro de estada ou de residência. Por conseguinte, esta disposição não limita a escolha da instituição competente aos médicos do sistema público de seguro de doença do Estado‑Membro de residência da pessoa segurada.

44

Daqui resulta que o artigo 20.o do Regulamento n.o 883/2004, lido em conjugação com o artigo 26.o, n.o 4, do Regulamento n.o 987/2009, não exige que a opinião médica que fundamenta um pedido de autorização para um tratamento prestado num Estado‑Membro diferente do da residência da pessoa segurada seja emitida por um médico do sistema público de seguro de doença do Estado‑Membro de residência dessa pessoa, nem obsta a que, durante o procedimento de autorização, seja tido em conta uma segunda opinião médica emitida por um médico que exerça no Estado‑Membro para o qual a referida pessoa se tenciona deslocar a fim de receber esse tratamento.

45

Por conseguinte, uma regulamentação nacional que exige que um pedido de autorização de tratamento fora do Estado‑Membro de residência seja acompanhado de um relatório médico que estabeleça o diagnóstico e o tratamento a efetuar, emitido por um médico do sistema público nacional de seguro de doença, impõe uma condição que vai além das previstas no artigo 20.o do Regulamento n.o 883/2004.

46

Além disso, tal condição é suscetível de privar a pessoa segurada, que apenas dispõe de uma opinião médica emitida num Estado‑Membro diferente do seu Estado‑Membro de residência, que prescreve um tratamento alternativo, da possibilidade de obter uma autorização para a assunção dos custos desse tratamento pela instituição competente. Com efeito, como salientou o órgão jurisdicional de reenvio, esse procedimento de autorização não garante que essa opinião seja efetivamente tida em conta e, consequentemente, que a instituição competente possa determinar se as condições previstas no artigo 20.o, n.o 2, segunda frase, do Regulamento n.o 883/2004, recordadas no n.o 30 do presente acórdão, estão preenchidas.

47

Cabe sublinhar, em segundo lugar, que a exigência a que uma disposição de direito nacional, como o artigo 45.o, n.o 1, alínea b), e n.o 4, do anexo do Despacho n.o 592/2008, subordina a concessão de uma autorização nos termos do artigo 20.o, n.o 1, do Regulamento n.o 883/2004 constitui um fator dissuasivo adicional relativamente à exigência de uma autorização, no que se refere ao recurso a prestações de saúde transfronteiriças, exigência essa que, de acordo com a jurisprudência recordada no n.o 35 do presente acórdão, constitui em si mesma uma restrição à liberdade de prestação de serviços.

48

Com efeito, embora uma regulamentação como a que está em causa no processo principal não impeça diretamente as pessoas inscritas no sistema público de seguro de doença de se dirigirem a um prestador de serviços médicos estabelecido noutro Estado‑Membro, a inexistência de garantia da tomada em conta efetiva, durante o procedimento de autorização, de uma segunda opinião médica emitida por esse prestador, que recomenda um tratamento alternativo, associada à perspetiva de uma perda financeira se os custos médicos desse tratamento alternativo não forem suportados pelo sistema nacional de saúde, na sequência de uma decisão de recusa, tem claramente um efeito dissuasivo no recurso a prestações de saúde transfronteiriças (v., por analogia, Acórdão de 27 de outubro de 2011, Comissão/Portugal, C‑255/09, EU:C:2011:695, n.o 62 e jurisprudência referida).

49

No caso em apreço, no que respeita à justificação da restrição à livre prestação de serviços resultante da obrigação de apresentar um relatório médico elaborado por um médico do sistema público de seguro de doença do Estado‑Membro de residência da pessoa segurada, o Governo romeno alega, por um lado, que essa exigência se destina a garantir o cumprimento das condições previstas no artigo 20.o, n.o 2, segunda frase, do Regulamento n.o 883/2004.

50

Todavia, como decorre do n.o 44 do presente acórdão, nem esta disposição nem o artigo 26.o, n.o 4, do Regulamento n.o 987/2009 impedem a instituição competente de ter em conta, no âmbito do procedimento de autorização, uma segunda opinião médica emitida por um médico que exerça no território de um Estado‑Membro diferente do da residência da pessoa segurada.

51

Esse governo invoca, por outro lado, a necessidade de garantir o equilíbrio financeiro do sistema nacional de saúde e o controlo de custos, bem como de evitar, tanto quanto possível, qualquer desperdício de recursos financeiros, técnicos e humanos. Contudo, mesmo admitindo que a exigência prevista no artigo 45.o, n.o 1, alínea b), e n.o 4, do anexo do Despacho n.o 592/2008 possa, no contexto dos cuidados hospitalares e não hospitalares que requerem equipamento material dispendioso, ser adequada para garantir esses objetivos de interesse geral, não parece, em todo o caso, respeitar o princípio da proporcionalidade recordado no n.o 36 do presente acórdão.

52

Com efeito, o objetivo invocado pode ser alcançado através da implementação de um procedimento de autorização que garanta — para efeitos da elaboração de um relatório médico por um médico do sistema público de seguro de doença do Estado‑Membro de residência da pessoa segurada, que inclua o diagnóstico e o tratamento recomendado para essa pessoa — a tomada em conta efetiva de uma segunda opinião médica emitida noutro Estado‑Membro que recomenda um tratamento alternativo igualmente adequado ao estado de saúde dessa pessoa, mas sem os inconvenientes do primeiro tratamento.

53

As considerações precedentes não são postas em causa pelo argumento, invocado pelas recorridas no processo principal e pelo Governo romeno, de que o litígio em causa no processo principal está abrangido pelo artigo 46.o, n.o 2, do anexo do Despacho n.o 592/2008, que teria permitido à pessoa segurada em causa obter uma autorização a posteriori, cuja emissão não está subordinada ao respeito da exigência prevista no artigo 45.o, n.o 1, alínea b), e n.o 4, deste anexo.

54

Admitindo que o referido artigo 46.o — nos termos do qual a concessão dessa autorização está subordinada, por um lado, a «motivos de força maior», em consequência de «circunstâncias extraordinárias, totalmente imprevisíveis e inevitáveis […], incluindo circunstâncias de natureza médica», que devem ser especificadas num memorando elaborado pela instituição competente, e, por outro, à condição de o preço dos serviços médicos recebidos nessas circunstâncias não ter sido pago — seja aplicável a um caso como o que está em causa no processo principal, em que a pessoa segurada se deslocou a um Estado‑Membro diferente do da sua residência para fins terapêuticos e de forma programada, essa circunstância em nada altera, como o próprio órgão jurisdicional de reenvio concluiu, a conclusão de que subordinar a emissão de uma autorização no âmbito do artigo 20.o do Regulamento n.o 883/2004 à apresentação de um relatório médico elaborado por um médico do sistema público de seguro de doença do Estado de residência da pessoa segurada constitui uma restrição desproporcionada à livre prestação de serviços consagrada no artigo 56.o TFUE, que, além disso, equivale na prática a impedir a instituição competente de verificar o cumprimento das condições para a emissão obrigatória dessa autorização, como foi constatado nos n.os 45 e 46 do presente acórdão.

55

Resulta de todas as considerações precedentes que o artigo 20.o, n.o 2, do Regulamento n.o 883/2004, lido em conjugação com o artigo 56.o TFUE, deve ser interpretado no sentido de que se opõe a uma regulamentação nacional que subordina a concessão de uma autorização de tratamento num Estado‑Membro diferente do da residência do requerente à apresentação de um relatório médico que estabeleça o diagnóstico e o tratamento a efetuar, emitido por um médico do sistema público nacional de seguro de doença, e que não garante a tomada em conta, pela instituição competente, de uma segunda opinião médica emitida nesse outro Estado‑Membro, que prescreve um tratamento alternativo.

56

Nestas condições, deve considerar‑se, em terceiro lugar, que a pessoa segurada que não pôde obter uma autorização a título do artigo 20.o, n.o 1, do Regulamento n.o 883/2004, na sequência da aplicação de uma regulamentação como a identificada no número anterior, e que, apesar de dispor de um relatório médico emitido num Estado‑Membro diferente do da sua residência, que estabelece o diagnóstico e a necessidade de tratamento urgente, que, diversamente do prescrito no seu Estado‑Membro de residência, não provoca incapacidade, recebeu esse tratamento no outro Estado‑Membro está abrangida por uma das hipóteses indicadas nos n.os 37 a 39 do presente acórdão.

57

Daqui decorre que, no caso vertente, na hipótese de as condições para a concessão de uma autorização nos termos do artigo 20.o do Regulamento n.o 883/2004, conforme recordadas no n.o 30 do presente acórdão, estarem reunidas no caso de ZY, o que compete ao órgão jurisdicional de reenvio verificar, de tal modo que a não obtenção dessa autorização se tenha devido exclusivamente ao facto de o relatório médico que prescreveu o tratamento por ele seguido ter sido elaborado por um médico de um Estado‑Membro diferente do da sua residência, os herdeiros de ZY têm o direito de obter o reembolso, pela instituição competente romena, de um montante equivalente ao que normalmente teria sido suportado por essa instituição se ZY tivesse disposto dessa autorização.

58

Atendendo às considerações precedentes, há que responder às questões prejudiciais submetidas, que o artigo 20.o do Regulamento n.o 883/2004, lido em conjugação com o artigo 56.o TFUE, deve ser interpretado no sentido de que a pessoa segurada que tenha recebido, num Estado‑Membro diferente do da sua residência, um tratamento que figura entre as prestações previstas na legislação do Estado‑Membro de residência tem direito ao reembolso integral dos custos desse tratamento, nas condições previstas neste regulamento, se não tiver podido obter uma autorização da instituição competente, em conformidade com o artigo 20.o, n.o 1, do referido regulamento, pelo facto de, embora o diagnóstico e a necessidade de tratamento urgente tenham sido confirmados por um médico do sistema seguro de doença do Estado‑Membro da sua residência, esse médico ter prescrito um tratamento diferente daquele que a referida pessoa escolheu de acordo com uma segunda opinião médica emitida por um médico de outro Estado‑Membro, tratamento este que, diversamente do primeiro, não provoca incapacidade.

59

Revestindo o processo, quanto às partes na causa principal, a natureza de incidente suscitado perante o órgão jurisdicional de reenvio, compete a este decidir quanto às despesas. As despesas efetuadas pelas outras partes para a apresentação de observações ao Tribunal de Justiça não são reembolsáveis.

Pelos fundamentos expostos, o Tribunal de Justiça (Quarta Secção) declara:

O artigo 20.o do Regulamento (CE) n.o 883/2004 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de abril de 2004, relativo à coordenação dos sistemas de segurança social, conforme alterado pelo Regulamento (CE) n.o 988/2009 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 16 de setembro de 2009, lido em conjugação com o artigo 56.o TFUE, deve ser interpretado no sentido de que a pessoa segurada que tenha recebido, num Estado‑Membro diferente do da sua residência, um tratamento que figura entre as prestações previstas na legislação do Estado‑Membro de residência tem direito ao reembolso integral dos custos desse tratamento, nas condições previstas neste regulamento, se não tiver podido obter uma autorização da instituição competente, em conformidade com o artigo 20.o, n.o 1, do referido regulamento, pelo facto de, embora o diagnóstico e a necessidade de tratamento urgente tenham sido confirmados por um médico do sistema seguro de doença do Estado‑Membro da sua residência, esse médico ter prescrito um tratamento diferente daquele que a referida pessoa escolheu de acordo com uma segunda opinião médica emitida por um médico de outro Estado‑Membro, tratamento este que, diversamente do primeiro, não provoca incapacidade.