Acórdão do Tribunal de Justiça da União Europeia
Processo C-489/23

Edição provisória

ACÓRDÃO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA (Quarta Secção)

4 de setembro de 2025 (*)

« Reenvio prejudicial — Segurança social — Seguro de doença — Artigo 56.° TFUE — Livre prestação de serviços — Regulamento (CE) n.° 883/2004 — Artigo 20.°, n.os 1 e 2 — Cuidados médicos recebidos num Estado‑Membro diferente do da residência da pessoa segurada — Diretiva 2011/24/UE — Artigo 7.°, n.° 7 — Assunção dos custos dos cuidados de saúde incorridos pela pessoa segurada — Reembolso — Regulamentação nacional que subordina a assunção dos custos à realização de um exame médico efetuado exclusivamente por um médico do sistema nacional de seguro de doença do Estado‑Membro de residência da pessoa segurada, que tenha dado lugar à emissão, por esse médico, de um documento a autorizar a hospitalização dessa pessoa — Limitação significativa do reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços »

No processo C‑489/23,

que tem por objeto um pedido de decisão prejudicial apresentado, nos termos do artigo 267.° TFUE, pela Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Tribunal Superior de Cassação e Justiça, Roménia), por Decisão de 27 de março de 2023, que deu entrada no Tribunal de Justiça em 1 de agosto de 2023, no processo

AF

contra

Guvernul României,

Ministerul Sănătăţii,

Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș,

O TRIBUNAL DE JUSTIÇA (Quarta Secção),

composto por: I. Jarukaitis, presidente de secção, N. Jääskinen, A. Arabadjiev (relator), M. Condinanzi e R. Frendo, juízes,

advogado‑geral: D. Spielmann,

secretário: A. Calot Escobar,

vistos os autos,

vistas as observações apresentadas:

– em representação do Governo Polaco, por B. Majczyna, na qualidade de agente,

– em representação da Comissão Europeia, por C. Gheorghiu, B.‑R. Killmann e E. Schmidt, na qualidade de agentes,

ouvidas as conclusões do advogado‑geral na audiência de 15 de maio de 2025,

profere o presente

Acórdão

1 O pedido de decisão prejudicial tem por objeto a interpretação dos artigos 49.° e 56.° TFUE, do artigo 22.°, n.° 1, alínea c), do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade (JO 1971, L 149, p. 2), na sua versão alterada e atualizada pelo Regulamento (CE) n.° 118/97 do Conselho, de 2 de dezembro de 1996 (JO 1997, L 28, p. 1), conforme alterado pelo Regulamento (CE) n.° 592/2008 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 17 de junho de 2008 (JO 2008, L 177, p. 1) (a seguir «Regulamento n.° 1408/71»), do artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de março de 2011, relativa ao exercício dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços (JO 2011, L 88, p. 45), bem como dos princípios da livre circulação dos pacientes e dos serviços e dos princípios da efetividade e da proporcionalidade.

2 Este pedido foi apresentado no âmbito de um litígio que opõe AF, uma pessoa singular residente na Roménia, ao Guvernul României (Governo Romeno), ao Ministerul Sănătăţii (Ministério da Saúde, Roménia) e à Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (Caixa Distrital de Seguro de Doença de Mureș, Roménia, a seguir «Caixa de Seguro de Doença») a propósito da recusa, por parte dessas autoridades, de reembolsar a AF os custos dos cuidados de saúde que lhe foram prestados na Alemanha.

Quadro jurídico

Direito da União

Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia

3 O artigo 49.° TFUE tem a seguinte redação:

«No âmbito das disposições seguintes, são proibidas as restrições à liberdade de estabelecimento dos nacionais de um Estado‑Membro no território de outro Estado‑Membro. Esta proibição abrangerá igualmente as restrições à constituição de agências, sucursais ou filiais pelos nacionais de um Estado‑Membro estabelecidos no território de outro Estado‑Membro.

A liberdade de estabelecimento compreende tanto o acesso às atividades não assalariadas e o seu exercício, como a constituição e a gestão de empresas e designadamente de sociedades, na aceção do segundo parágrafo do artigo 54.°, nas condições definidas na legislação do país de estabelecimento para os seus próprios nacionais, sem prejuízo do disposto no capítulo relativo aos capitais.»

4 O artigo 56.°, primeiro parágrafo, TFUE dispõe:

«No âmbito das disposições seguintes, as restrições à livre prestação de serviços na União [Europeia] serão proibidas em relação aos nacionais dos Estados‑Membros estabelecidos num Estado‑Membro que não seja o do destinatário da prestação.»

Regulamento (CE) n.° 883/2004

5 O Regulamento (CE) n.° 883/2004 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de abril de 2004, relativo à coordenação dos sistemas de segurança social (JO 2004, L 166, p. 1; retificação no JO 2004, L 200, p. 1), revogou e substituiu o Regulamento n.° 1408/71, com efeitos a 1 de maio de 2010.

6 O artigo 20.° do Regulamento n.° 883/2004, sob a epígrafe «Viagem com o objetivo de receber prestações em espécie — Autorização para receber tratamento adequado fora do Estado‑Membro de residência», prevê, nos seus n.os 1 e 2:

«1. Salvo disposição em contrário no presente regulamento, uma pessoa segurada que viaje para outro Estado‑Membro com o objetivo de receber prestações em espécie durante a estada deve pedir autorização à instituição competente.

2. A pessoa segurada autorizada pela instituição competente a deslocar‑se a outro Estado‑Membro para aí receber o tratamento adequado ao seu estado beneficia das prestações em espécie concedidas, a cargo da instituição competente, pela instituição do lugar de estada, de acordo com as disposições da legislação por ela aplicada, como se fosse segurada de acordo com essa legislação. A autorização deve ser concedida sempre que o tratamento em questão figure entre as prestações previstas pela legislação do Estado‑Membro onde o interessado reside e onde esse tratamento não possa ser prestado dentro de um prazo clinicamente seguro, tendo em conta o seu estado de saúde atual e a evolução provável da doença.»

Diretiva 2011/24

7 Os considerandos 5 e 29 a 31 da Diretiva 2011/24 têm a seguinte redação:

«(5) Tal como foi reconhecido pelo Conselho nas suas Conclusões de 1 e 2 de junho de 2006 sobre “Valores e princípios comuns aos sistemas de saúde da União Europeia” [(JO 2006, C 146, p. 1)] [...], existe um conjunto de princípios de funcionamento comuns que são partilhados pelos sistemas de saúde em toda a União. Estes princípios de funcionamento são necessários para garantir a confiança dos doentes nos cuidados de saúde transfronteiriços, que contribui para a mobilidade dos doentes, bem como para um elevado nível de proteção sanitária. Na mesma declaração, o Conselho reconheceu que o modo como esses valores e princípios comuns se traduzem na prática varia de forma significativa entre os Estados‑Membros. Em especial, é a nível nacional que deverão ser tomadas as decisões respeitantes ao conjunto de cuidados de saúde a que os cidadãos têm direito e aos regimes para o seu financiamento e prestação, como, por exemplo, a questão de saber em que medida é apropriado recorrer aos mecanismos do mercado e às pressões da concorrência para gerir os sistemas de saúde.

[...]

(29) Os doentes que procurem receber cuidados de saúde noutro Estado‑Membro em circunstâncias diferentes das previstas no Regulamento [n.° 883/2004] deverão também poder beneficiar dos princípios de livre circulação de doentes, serviços e bens, em conformidade com o Tratado [FUE] e com as disposições da presente diretiva. Deverá ser garantida aos doentes a assunção dos custos desses cuidados de saúde, num montante pelo menos equivalente ao do reembolso devido, caso fossem prestados no Estado‑Membro de afiliação. Esta medida deverá respeitar plenamente a responsabilidade dos Estados‑Membros de determinarem o nível de cobertura dos riscos de doença disponível para os seus cidadãos e deverá evitar qualquer efeito significativo no financiamento dos sistemas nacionais de cuidados de saúde.

(30) Por conseguinte, para os doentes, os dois sistemas deverão ser coerentes: ou é aplicável a presente diretiva ou são aplicáveis os regulamentos da União relativos à coordenação dos regimes de segurança social.

(31) Caso as respetivas condições sejam satisfeitas, o doente não deverá ser privado da aplicação dos direitos mais favoráveis garantidos pelos regulamentos da União relativos à coordenação dos sistemas de segurança social. Assim sendo, qualquer doente que solicite autorização para receber tratamento adequado ao seu estado de saúde noutro Estado‑Membro, deverá obter sempre essa autorização nas condições previstas nos regulamentos da União, caso o tratamento em questão esteja previsto nas prestações concedidas pela legislação do Estado‑Membro em que o doente reside e caso o doente não possa receber esse tratamento num prazo razoável do ponto de vista médico, tendo em conta o seu estado de saúde e a evolução provável da sua condição. Se, todavia, um doente solicitar expressamente receber tratamento nos termos da presente diretiva, as prestações suscetíveis de ser reembolsadas deverão ser limitadas às que estão previstas na presente diretiva. Caso o doente tenha direito a cuidados de saúde transfronteiriços, tanto nos termos da presente diretiva como nos do Regulamento (CE) n.° 883/2004, e a aplicação deste regulamento seja mais vantajosa para o doente, o Estado‑Membro de afiliação deverá chamar a atenção do doente para o facto.»

8 Nos termos do artigo 1.° desta diretiva:

«1. A presente diretiva estabelece regras para facilitar o acesso a cuidados de saúde transfronteiriços seguros e de elevada qualidade e promove a cooperação em matéria de cuidados de saúde entre os Estados‑Membros, no pleno respeito das competências nacionais em matéria de organização e prestação de cuidados de saúde [...] [e] visa igualmente clarificar a sua articulação com o quadro de coordenação dos regimes de segurança social já existente Regulamento (CE) n.° 883/2004 com vista à aplicação dos direitos dos doentes.

[...]

4. A presente diretiva não afeta as disposições legislativas e regulamentares dos Estados‑Membros no que diz respeito à organização e ao financiamento dos cuidados de saúde em situações não relacionadas com os cuidados de saúde transfronteiriços. Designadamente, nenhuma disposição da presente diretiva obriga um Estado‑Membro a reembolsar os custos dos cuidados de saúde ministrados por prestadores de cuidados de saúde estabelecidos no seu território se esses prestadores não estiverem integrados no regime de segurança social ou no sistema de saúde público desse Estado‑Membro.»

9 O artigo 7.° da referida diretiva, com a epígrafe «Princípios gerais de reembolso dos custos», dispõe:

«1. Sem prejuízo do Regulamento (CE) n.° 883/2004 e dos artigos 8.° e 9.°, o Estado‑Membro de afiliação assegura o reembolso dos custos suportados pela pessoa segurada que receba cuidados de saúde transfronteiriços se os cuidados de saúde em questão figurarem entre as prestações a que a pessoa segurada tem direito no Estado‑Membro de afiliação.

[...]

4. Os custos dos cuidados de saúde transfronteiriços são reembolsados e pagos diretamente pelo Estado‑Membro de afiliação até ao limite que teria sido assumido pelo Estado‑Membro de afiliação caso esses cuidados tivessem sido prestados no seu território, sem exceder contudo os custos reais dos cuidados de saúde recebidos.

[...]

7. O Estado‑Membro de afiliação pode impor a uma pessoa segurada que solicite o reembolso dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços, incluindo cuidados de saúde recebidos por telemedicina, as mesmas condições, critérios de elegibilidade e formalidades legais e administrativas [...] que imporia se esses cuidados de saúde tivessem sido prestados no seu território. Tal pode incluir uma avaliação por um profissional de saúde ou por um administrador de cuidados de saúde que preste serviços no âmbito do regime obrigatório de segurança social ou do sistema nacional de saúde do Estado‑Membro de afiliação, como o médico de clínica geral ou o médico de medicina geral ou familiar junto do qual o doente está registado, se tal for necessário para determinar individualmente o direito do doente aos cuidados de saúde. No entanto, as condições, os critérios de elegibilidade e as formalidades legais e administrativas impostos nos termos do presente número não podem ser discriminatórios nem constituir um entrave à livre circulação de doentes, serviços ou mercadorias, salvo se objetivamente justificados por requisitos de planeamento relacionados com o objetivo de garantir um acesso suficiente e permanente a uma gama equilibrada de tratamentos de elevada qualidade no Estado‑Membro em questão ou com o desejo de controlar os custos e evitar, tanto quanto possível, o desperdício de recursos financeiros, técnicos e humanos.

8 O Estado‑Membro de afiliação não pode sujeitar o reembolso dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços a autorização prévia, exceto nos casos previstos no artigo 8.°

[...]»

Direito romeno

10 As «Regras Metodológicas relativas aos Cuidados de Saúde Transfronteiriços» (a seguir «Regras Metodológicas») figuram no anexo da Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (Decisão do Governo n.° 304/2014, que aprova as Regras Metodológicas relativas aos Cuidados de Saúde Transfronteiriços), de 16 de abril de 2014 (Monitorul Oficial al Romaniei, parte I, n.° 318, de 30 de abril de 2014).

11 O artigo 3.°, n.° 1, das Regras Metodológicas prevê:

«Mediante pedido por escrito da pessoa segurada, de um membro da sua família (pai, mãe, cônjuge, filho/filha) ou de uma pessoa por ela autorizada, acompanhado de documentos comprovativos, a Caixa de Seguro de Doença reembolsa os cuidados de saúde transfronteiriços prestados no território de um Estado‑Membro da [União] e por ela pagos, de acordo com os índices previstos no artigo 4.°, se:

[...]

b) estiverem preenchidos os seguintes critérios de elegibilidade:

(i) os serviços médicos hospitalares tiverem sido prestados noutro Estado‑Membro da União Europeia na sequência de um exame médico, realizado por um médico que exerça no sistema de seguro social de doença na Roménia, que deu origem a um pedido de internamento hospitalar [...]»

12 O artigo 4.° das Regras Metodológicas dispõe:

«(1) O montante do reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços referidos no artigo 3.°, n.° 1, é fixado do seguinte modo:

a) Para as prestações médicas de uma especialidade em ambulatório, os medicamentos para tratamento em ambulatório e para os dispositivos para tratamento ambulatório: as tarifas expressas pelo valor definitivo do ponto, fixado durante o trimestre que precede a data de pagamento da prestação, a percentagem das tarifas, os preços de referência, os montantes que correspondem à aplicação da percentagem de compensação à luz dos preços de referência, da assunção dos custos — montante máximo de assunção de custos acrescida de [imposto sobre o valor acrescentado (IVA)], previstos pela regulamentação em vigor do sistema social de seguro de doença em vigor à data de pagamento da prestação pela pessoa segurada, um membro da sua família (pais, cônjuge, filho/filha) ou uma pessoa autorizada por si.

Relativamente aos medicamentos recebidos pelas pessoas seguradas no âmbito de cuidados de saúde transfronteiriços e que não constem da lista de preços de referência por unidade terapêutica dos medicamentos — nomes comerciais, mas em relação aos quais, de acordo com o seu nome comum internacional, está previsto que sejam reembolsados a partir do Fundo Nacional Único de Seguro de Doença, o reembolso efetua‑se de acordo com as seguintes modalidades:

[...]

(iii) até ao montante da comparticipação — montante máximo da comparticipação acrescido de IVA — correspondente ao medicamento — nome comercial com a mesma dosagem e forma farmacêutica equiparável;

[...]

(2) Quando o pagamento dos serviços médicos, medicamentos ou dispositivos médicos tiver sido efetuado em várias prestações, o reembolso será determinado tomando como data de pagamento a data do último pagamento.

(3) Não podem ser suportados outros custos, como alojamento e serviços de viagem, incorridos pelas pessoas seguradas, nem custos adicionais incorridos por pessoas com deficiência devido a uma ou mais deficiências quando recebem cuidados de saúde transfronteiriços.»

Litígio no processo principal e questões prejudiciais

13 Em 8 de março de 2018, foi diagnosticado a AF, residente na Roménia e inscrito no sistema público nacional de seguro de doença, num estabelecimento hospitalar deste Estado‑Membro, um adenocarcinoma da próstata.

14 Tendo em conta os benefícios para a saúde do paciente e para sua posterior recuperação, o tratamento recomendado foi a prostatectomia radical, que podia ser realizada com recurso a um robô cirúrgico. AF foi informado de que existia um robô deste tipo no hospital público de Cluj (Roménia), embora não estivesse ainda a funcionar à data, e de que se podia submeter à mesma intervenção na clínica privada de Brașov (Roménia), por um custo de cerca de 13 000 euros.

15 Neste contexto, AF decidiu efetuar a operação com recurso ao robô cirúrgico, por um custo equivalente, numa clínica especializada dedicada exclusivamente a esta patologia, situada na Alemanha.

16 No início do mês de abril de 2018, AF pediu à Caixa de Seguro de Doença que lhe emitisse um formulário específico, o formulário E 112, que era exigido, por força do Regulamento n.° 1408/71, a fim obter a autorização para se deslocar ao território de outro Estado‑Membro para aí receber cuidados de saúde. A Caixa de Seguro de Doença recusou o registo desse pedido.

17 Paralelamente a este processo, foi dada a AF a possibilidade de ser operado na Alemanha em 9 de maio de 2018, na sequência da desistência de um outro paciente. Dado que, se não aproveitasse essa desistência, teria de esperar oito semanas após ter recebido o acordo da Caixa de Seguro de Doença antes de poder pedir outra data para a intervenção, AF efetuou um pagamento, em 24 de abril de 2018, a fim de reservar a data de 9 de maio de 2018.

18 Após ter efetuado esse pagamento, AF renovou o seu pedido de emissão do formulário E 112 à Caixa de Seguro de Doença, que o indeferiu com o fundamento de que este não tinha sido apresentado através do formulário‑tipo e não estava acompanhado dos documentos previstos pela legislação nacional.

19 Após a operação, que teve efetivamente lugar em 9 de maio de 2018, AF pediu à Caixa de Seguro de Doença o reembolso do montante de 13 069 euros, correspondente ao custo dos cuidados de saúde que tinha recebido na Alemanha. Este organismo recusou‑lhe esse reembolso com o fundamento de que, por um lado, o formulário E 112 devia ter sido emitido antes de o beneficiário se deslocar a outro Estado‑Membro para aí beneficiar de cuidados de saúde e, por outro, AF devia ter seguido o procedimento previsto pelas Regras Metodológicas para obter o reembolso.

20 Em especial, segundo a Caixa de Seguro de Doença, AF não podia obter esse reembolso, uma vez que não tinha juntado ao seu pedido uma cópia do «pedido de internamento hospitalar» elaborado por um médico que preste serviços no sistema social de seguro de doença na Roménia, como prevê expressamente o artigo 3.°, n.° 1, alínea b), i), das Regras Metodológicas.

21 AF interpôs recurso para a Curtea de Apel Târgu Mureș (Tribunal de Recurso de Târgu Mureș, Roménia), pedindo a anulação parcial da Decisão do Governo n.° 304/2014, que aprova as Regras Metodológicas relativas aos Cuidados de Saúde Transfronteiriços, a anulação das várias cartas de recusa emitidas pela Caixa de Seguro de Doença, bem como o reembolso da totalidade das despesas relativas aos cuidados médicos que lhe foram prestados na Alemanha. Alegou, designadamente, que as disposições do direito romeno relativas às condições de reembolso das prestações médicas e ao método de cálculo do reembolso dos cuidados de saúde constituíam uma transposição incorreta da Diretiva 2011/24. AF acrescentou que tinha direito ao reembolso da totalidade do custo do tratamento efetuado na Alemanha, ou, pelo menos, dos honorários que lhe teriam sido reembolsados na Roménia com base no sistema nacional de seguro de doença se a autorização para efetuar a intervenção cirúrgica em causa lhe tivesse sido previamente concedida.

22 Por Sentença de 30 de dezembro de 2019 da Curtea de Apel Târgu Mureș (Tribunal de Recurso de Târgu Mureș), foi negado provimento ao recurso interposto por AF.

23 Em seguida, AF recorreu desta sentença para a Înalta Curte de Casație și Justiție (Tribunal Superior de Cassação e Justiça, Roménia), que é o órgão jurisdicional de reenvio.

24 Por um lado, este órgão jurisdicional exprime dúvidas quanto à conformidade com o direito da União das disposições do direito romeno que sujeitam a assunção das prestações médicas transfronteiriças à realização de um exame médico por um médico do sistema de saúde público do Estado de afiliação, com exclusão de um médico do sistema de saúde privado desse Estado, e à emissão subsequente, por esse médico, de um documento que autorize a hospitalização desse segurado.

25 Por outro lado, questiona‑se sobre a conformidade com o direito da União da regra nacional que limita significativamente o montante do reembolso dos custos das prestações médicas transfronteiriças em relação aos custos efetivamente suportados pelo segurado no Estado‑Membro no qual os cuidados médicos foram prestados. Com efeito, em aplicação desta regra nacional, uma vez que AF tinha suportado, segundo os elementos dos autos submetidos ao Tribunal de Justiça, um custo de 13 069 euros, só tinha direito a ser reembolsado num montante compreendido entre 1 367 e 4 618 leus romenos (cerca de 280 a 925 euros).

26 Nestas condições, a Înalta Curte de Casație și Justiție (Tribunal Superior de Cassação e Justiça) decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça as seguintes questões prejudiciais:

«1. Devem os artigos 49.° e 56.° TFUE, bem como o artigo 7.°, n.° 7, da [Diretiva 2011/24] ser interpretados no sentido de que se opõem a uma legislação que determina que o reembolso das despesas efetuadas pela pessoa abrangida pelo regime de seguro obrigatório no Estado‑Membro de residência fica automaticamente sujeito a uma avaliação médica efetuada por um profissional de saúde que presta serviços de saúde no âmbito do regime de seguro de doença público desse Estado e à subsequente emissão de um pedido de internamento hospitalar por esse profissional, não sendo permitido apresentar documentos médicos equivalentes emitidos por estabelecimentos médicos privados, ainda que o internamento hospitalar tenha sido efetuado e o serviço de saúde tenha sido prestado num Estado‑Membro diferente do Estado‑Membro de residência da pessoa segurada?

2. Devem os artigos 49.° e 56.° TFUE, o artigo 22.°, n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71, os princípios da livre circulação de doentes e de serviços, bem como o princípio da eficiência e o princípio da proporcionalidade ser interpretados no sentido de que se opõem a uma legislação nacional que, no caso de não ter sido obtida a autorização prévia, fixa o montante dos serviços que devem ser pagos ao nível dos custos que teriam sido suportados pelo Estado‑Membro de residência se a assistência médica tivesse sido prestada no seu território, através de uma fórmula de cálculo que limita de forma significativa o montante da indemnização relativamente às despesas efetivamente suportadas pelo segurado no Estado‑Membro que prestou os serviços médicos em questão?»

Tramitação processual no Tribunal de Justiça

27 Em resposta a um pedido de informações enviado pelo Tribunal de Justiça, o órgão jurisdicional de reenvio indicou, em substância, antes de mais, que a intervenção médica realizada ao recorrente no processo principal figura, como exige o artigo 7.°, n.° 1, da Diretiva 2011/24, entre as prestações cujos custos são assumidos pela autoridade competente romena, na medida em que, embora seja certo que o método ou a técnica médica de tratamento não são especificados enquanto tais na legislação nacional, essa prestação está, todavia, abrangida por uma lista de grupos de diagnóstico estabelecida por decreto. Em seguida, esse órgão jurisdicional precisou que a intervenção médica em causa no processo principal faz parte das prestações sujeitas à «emissão [prévia] de um formulário E 112». Por último, indicou que a condição relativa à avaliação prévia efetuada por um profissional que exerça exclusivamente no sistema público de saúde é aplicável tanto à prestação de cuidados de saúde nacionais como à prestação de cuidados de saúde transfronteiriços.

Quanto às questões prejudiciais

Quanto à primeira questão

28 A título preliminar, importa salientar, por um lado, que, segundo as indicações do órgão jurisdicional de reenvio, o «pedido de internamento hospitalar», que é objeto da primeira questão, constitui um documento que visa atestar que um exame médico da pessoa segurada foi realizado por um médico do sistema público de seguro de doença romeno, que autoriza a hospitalização dessa pessoa. Assim, a interpretação dada pelo Tribunal de Justiça basear‑se‑á nesta premissa factual, cuja exatidão incumbe, no entanto, ao órgão jurisdicional de reenvio verificar.

29 Por outro lado, importa salientar que não resulta de nenhum elemento dos autos submetidos ao Tribunal de Justiça que exista uma ligação entre a situação em causa no processo principal e o exercício da liberdade de estabelecimento, conforme consagrada no artigo 49.° TFUE. Por conseguinte, não há que interpretar esta disposição no presente processo.

30 Nestas condições, há que entender que, com a sua primeira questão, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta, em substância, se o artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, lido à luz do artigo 56.° TFUE, deve ser interpretado no sentido de que se opõe a uma regulamentação nacional que subordina o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços, suportados pela pessoa segurada no Estado‑Membro de afiliação, a um exame médico por um médico do sistema público de seguro de doença desse Estado, que tenha dado lugar à emissão, por esse médico, de um documento a autorizar a hospitalização dessa pessoa.

31 A este respeito, importa recordar que, segundo jurisprudência constante, para interpretar uma disposição do direito da União, há que ter em conta não só os seus termos mas também o seu contexto e os objetivos prosseguidos pela regulamentação de que faz parte [Acórdãos de 17 de novembro de 1983, Merck, 292/82, EU:C:1983:335, n.° 12, e de 30 de abril de 2025, Generalstaatsanwaltschaft Frankfurt am Main (Exportação de dinheiro líquido para a Rússia), C‑246/24, EU:C:2025:295, n.° 18 e jurisprudência referida].

32 Em primeiro lugar, no que respeita à redação do artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, resulta da mesma que um Estado‑Membro de afiliação pode, sem prejuízo dos limites enunciados por esta disposição, impor a uma pessoa segurada que pretenda beneficiar do reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços as mesmas condições, critérios de elegibilidade e formalidades legais e administrativas que imporia se esses cuidados de saúde tivessem sido prestados no seu território. Essa disposição especifica que tal pode incluir uma avaliação por um profissional de saúde ou por um administrador de cuidados de saúde que preste serviços no âmbito do regime obrigatório de segurança social ou do sistema nacional de saúde do Estado‑Membro de afiliação, como o médico de clínica geral ou o médico de medicina geral ou familiar junto do qual o doente está registado, se tal for necessário para determinar individualmente o direito do doente aos cuidados de saúde.

33 Decorre assim dos termos da referida disposição que um Estado‑Membro pode, em princípio, impor que a pessoa segurada no Estado‑Membro de afiliação seja submetida a um exame médico por um médico abrangido pelo «regime obrigatório de segurança social» ou pelo «sistema nacional de saúde [desse] Estado».

34 Todavia, há que determinar se esta redação sugere que o legislador da União pretendeu permitir aos Estados‑Membros subordinar o reembolso à pessoa segurada, no seu Estado‑Membro de afiliação, dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços em que tenha incorrido a um exame médico realizado exclusivamente por um médico do sistema público de segurança social obrigatório ou do sistema nacional de saúde desse Estado‑Membro, que tenha dado lugar à emissão, por esse médico, de um documento a autorizar a hospitalização dessa pessoa.

35 A este respeito, em segundo lugar, importa salientar, no que toca ao contexto em que se insere o artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, que o artigo 1.°, n.° 4, desta diretiva dispõe, nomeadamente, que nenhuma disposição da mesma obriga um Estado‑Membro a reembolsar os custos dos cuidados de saúde ministrados por prestadores de cuidados de saúde estabelecidos no seu território se esses prestadores não estiverem integrados no regime de segurança social ou no sistema de saúde público desse Estado‑Membro.

36 Ora, na medida em que o artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24 prevê que o Estado‑Membro de afiliação pode impor a uma pessoa que pretenda beneficiar do reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços as mesmas condições, critérios de elegibilidade e formalidades legais e administrativas que imporia se esses cuidados tivessem sido prestados no seu território, daqui decorre que, quando um Estado‑Membro tenha optado por só reembolsar os custos dos cuidados de saúde prestados por prestadores de cuidados de saúde estabelecidos no seu próprio território se esses prestadores pertencerem ao sistema de segurança social ou ao sistema de saúde pública do referido Estado‑Membro, uma mesma condição pode, em princípio, ser imposta no âmbito do referido artigo 7.°, n.° 7.

37 Com efeito, como salientou, em substância, o advogado‑geral nos n.os 56 e 57 das suas conclusões, a Diretiva 2011/24 não harmoniza os sistemas de saúde ou de seguro de doença dos Estados‑Membros e não impõe uma certa organização do sistema nacional de saúde.

38 Por conseguinte, resulta da interpretação literal e contextual do artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, sem prejuízo dos limites que esta disposição expressamente impõe e que importa examinar posteriormente, que a mesma não se opõe a que um Estado‑Membro de afiliação exija, para efeitos do reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços, que este fique dependente de um exame médico da pessoa segurada por um médico do sistema de saúde ou de seguro de doença público desse Estado‑Membro, que tenha dado lugar à emissão, por esse médico, de um documento a autorizar a hospitalização dessa pessoa.

39 Esta interpretação é corroborada, em terceiro lugar, pela finalidade prosseguida pela Diretiva 2011/24.

40 Com efeito, cumpre recordar que a Diretiva 2011/24 visa, como resulta do seu artigo 1.°, n.° 1, facilitar o acesso a cuidados de saúde transfronteiriços seguros e de elevada qualidade e promove a cooperação em matéria de cuidados de saúde entre os Estados‑Membros, no pleno respeito das competências nacionais em matéria de organização e prestação de cuidados de saúde.

41 A este respeito, o considerando 5 da diretiva prevê que é a nível nacional que devem ser tomadas as decisões respeitantes, nomeadamente, aos mecanismos utilizados para financiar e prestar os cuidados de saúde transfronteiriços.

42 Daqui resulta que os Estados‑Membros dispõem de uma ampla margem de apreciação para determinar as modalidades e as condições de assunção das prestações de cuidados de saúde transfronteiriças, pelo que podem prever a sujeição dessas prestações a certas condições, como a de um exame médico da pessoa segurada no Estado‑Membro de afiliação por um médico que exerça exclusivamente no sistema de saúde ou de seguro de doença público desse Estado‑Membro, que tenha dado lugar à emissão, por esse médico, de um documento a autorizar a hospitalização dessa pessoa.

43 Todavia, como evocado no n.° 38 do presente acórdão, importa ainda verificar se esta condição nacional respeita os limites enunciados no artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24. A este respeito, importa recordar que esta disposição precisa, no seu último período, que as condições, critérios de elegibilidade ou formalidades regulamentares e administrativas impostas por força deste número podem ser discriminatórias ou constituir um entrave, nomeadamente, à livre prestação de serviços garantida pelo artigo 56.° TFUE, salvo se esse entrave for objetivamente justificado por requisitos de planificação relacionados com o objetivo de garantir um acesso suficiente e permanente a uma gama equilibrada de cuidados de saúde de elevada qualidade, no território do Estado‑Membro em questão, ou com o desejo de controlar os custos e de evitar, tanto quanto possível, o desperdício de recursos financeiros, técnicos e humanos.

44 No caso em apreço, no que respeita, em primeiro lugar, à existência de uma eventual discriminação ou entrave contrário ao artigo 56.° TFUE, resulta da resposta do órgão jurisdicional de reenvio ao pedido de informações que lhe foi dirigido pelo Tribunal de Justiça que a condição, imposta pelo artigo 3.°, n.° 1, alínea b), i), das Regras Metodológicas, segundo a qual o reembolso dos cuidados de saúde hospitalares transfronteiriços está dependente da realização de um exame médico efetuado por um médico do sistema público de seguro de doença romeno, que tenha dado lugar à emissão, por esse médico, de um documento a autorizar a hospitalização dessa pessoa, está, por outro lado, prevista, de forma semelhante, para os cuidados de saúde prestados no território romeno. Uma vez que esta condição se aplica, assim, de forma idêntica aos cuidados de saúde transfronteiriços e nacionais, não é discriminatória.

45 Todavia, o Tribunal de Justiça tem declarado reiteradamente que o artigo 56.° TFUE se opõe à aplicação de qualquer regulamentação nacional que tenha como efeito tornar a prestação de serviços entre Estados‑Membros mais difícil do que a prestação de serviços puramente interna num Estado‑Membro, e que constituem restrições à livre prestação de serviços as medidas nacionais que proíbam, perturbem ou tornem menos atrativo o exercício dessa liberdade (v., neste sentido, Acórdão de 26 de setembro de 2024, Nord Vest Pro Sani Pro, C‑387/22, EU:C:2024:786, n.os 39 e 40 e jurisprudência referida).

46 Em especial, uma regulamentação nacional constitui um entrave à livre prestação de serviços quando, embora não impeça diretamente as pessoas inscritas no sistema de seguro de doença público de se dirigirem a um prestador de serviços médicos estabelecido noutro Estado‑Membro, tem um efeito dissuasivo no recurso a prestações de saúde transfronteiriças (v., neste sentido, Acórdão de 6 de outubro de 2021, Casa Națională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanța, C‑538/19, EU:C:2021:809, n.° 48 e jurisprudência aí referida).

47 Ora, ao exigir que a pessoa inscrita no regime de segurança social romeno, com vista ao reembolso dos custos de cuidados de saúde prestados noutro Estado‑Membro, seja sujeita a um exame médico por um médico do sistema público de seguro de doença romeno e que obtenha desse médico, no termo desse exame, um documento que autorize a sua hospitalização, quando, no âmbito de cuidados hospitalares transfronteiriços, a maior parte das vezes esse exame será realizado e esse documento será habitualmente elaborado por um profissional de saúde que exerce no Estado‑Membro em cujo território os cuidados de saúde vão ser prestados, a legislação romena impõe uma condição suscetível de ter um efeito dissuasivo no recurso a prestações de saúde transfronteiriças.

48 Daqui resulta que a regulamentação nacional em causa no processo principal constitui um entrave à livre prestação de serviços garantida pelo artigo 56.° TFUE.

49 Por conseguinte, importa, em segundo lugar, como resulta do n.° 43 do presente acórdão, verificar se esse entrave é suscetível de ser objetivamente justificado pelos imperativos de planificação, conforme enunciados no artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, ligados ao objetivo de garantir, no território do Estado‑Membro em causa, um acesso suficiente e permanente a uma gama equilibrada de cuidados de saúde de elevada qualidade ou à vontade de assegurar um controlo dos custos e de evitar, tanto quanto possível, o desperdício de recursos financeiros, técnicos e humanos.

50 A este respeito, importa igualmente salientar que decorre de jurisprudência assente que, mesmo admitindo que o referido entrave seja justificado à luz de tais imperativos, só pode ser admitido na condição de ser adequado a garantir a realização do imperativo invocado e de não ir além do que é necessário para o alcançar (v., neste sentido, Acórdão de 21 de junho de 2016, New Valmar, C‑15/15, EU:C:2016:464, n.° 48 e jurisprudência referida).

51 No caso em apreço, resulta da decisão de reenvio que o objetivo prosseguido pela regulamentação romena consiste em assegurar o equilíbrio financeiro do regime de segurança social nacional, tendo a Caixa de Seguro de Doença igualmente invocado, no órgão jurisdicional de reenvio, a necessidade de controlar os custos e de evitar o desperdício dos recursos financeiros.

52 A este respeito, importa recordar que, por força do artigo 7.°, n.° 4, da Diretiva 2011/24, o regime de reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços previsto neste artigo pode estar sujeito a um duplo limite. Por um lado, é calculado com base nas tarifas aplicáveis aos cuidados de saúde no Estado‑Membro de afiliação. Por outro lado, se o nível dos custos dos cuidados de saúde prestados no Estado‑Membro de acolhimento for inferior ao dos cuidados de saúde prestados no Estado‑Membro de afiliação, esse reembolso não excede os custos reais dos cuidados de saúde recebidos. Por conseguinte, o sistema de saúde do Estado‑Membro de afiliação não é suscetível de estar sujeito a um risco de custos adicionais ligado à assunção dos custos adicionais no âmbito da Diretiva 2011/24, como confirma o seu considerando 29, que indica expressamente que essa assunção dos custos não pode ter uma incidência considerável no financiamento dos sistemas nacionais de cuidados de saúde (v., neste sentido, Acórdão de 29 de outubro de 2020, Veselības ministrija, C‑243/19, EU:C:2020:872, n.os 73 a 76).

53 Por conseguinte, o objetivo geral de preservar o equilíbrio financeiro do sistema de segurança social não é, em todo o caso, suscetível de justificar, ao abrigo do artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, a condição que visa impor à pessoa segurada um exame médico por um médico do sistema de saúde ou de seguro de doença público do Estado‑Membro de afiliação, que tenha dado lugar à emissão, por esse médico, de um documento a autorizar a hospitalização dessa pessoa.

54 Por outro lado, ainda que não se possa excluir que essa condição permita assegurar o controlo dos custos e evitar, tanto quanto possível, todo e qualquer desperdício de recursos financeiros resultante, designadamente, de hospitalizações inúteis que seriam prescritas por médicos que, não exercendo no sistema de saúde ou de seguro de doença público do Estado‑Membro de afiliação, não estariam vinculados a uma necessidade de controlo das despesas públicas, há que concluir, em todo o caso, que tal condição não se afigura conforme com o princípio da proporcionalidade recordado no n.° 50 do presente acórdão. Com efeito, como sublinhou a Comissão Europeia nas suas observações escritas, podiam ter sido ponderadas medidas menos restritivas como a instituição de um procedimento destinado a aceitar certificados ou relatórios médicos equivalentes, acompanhado de um controlo da precisão aparente do diagnóstico e da pertinência do tratamento proposto.

55 Por conseguinte, a regulamentação nacional em causa no processo principal, na medida em que impõe à pessoa segurada, para efeitos do reembolso dos custos dos cuidados transfronteiriços, um exame médico por um médico do sistema público de seguro de doença do Estado‑Membro de afiliação, que tenha dado lugar à emissão, por esse médico, de um documento a autorizar a hospitalização dessa pessoa, comporta um entrave à livre prestação de serviços que não pode ser justificado ao abrigo do artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, lido à luz do artigo 56.° TFUE.

56 Tendo em conta todas estas considerações, há que responder à primeira questão que o artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, lido à luz do artigo 56.° TFUE, deve ser interpretado no sentido de que se opõe a uma regulamentação nacional que subordina o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços, suportados pela pessoa segurada no Estado‑Membro de afiliação, a um exame médico por um médico do sistema público de seguro de doença desse Estado, que tenha dado lugar à emissão, por esse médico, de um documento a autorizar a hospitalização dessa pessoa.

Quanto à segunda questão

57 Em primeiro lugar, há que recordar que, segundo jurisprudência constante, no âmbito da cooperação entre o Tribunal de Justiça e os órgãos jurisdicionais nacionais instituída pelo artigo 267.° TFUE, o juiz nacional, a quem foi submetido o litígio e que deve assumir a responsabilidade pela decisão judicial a tomar, tem competência exclusiva para apreciar, tendo em conta as especificidades do processo, tanto a necessidade de uma decisão prejudicial para poder proferir a sua decisão como a pertinência das questões que submete ao Tribunal de Justiça. Consequentemente, desde que as questões submetidas sejam relativas à interpretação do direito da União, o Tribunal de Justiça é, em princípio, obrigado a pronunciar‑se (Acórdãos de 29 de novembro de 1978, Redmond, 83/78, EU:C:1978:214, n.° 25, e de 20 de março de 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, n.° 38 e jurisprudência referida).

58 Daqui se conclui que as questões relativas ao direito da União gozam de uma presunção de pertinência. O Tribunal de Justiça só pode recusar pronunciar‑se sobre uma questão prejudicial submetida por um órgão jurisdicional nacional se for manifesto que a interpretação do direito da União solicitada não tem nenhuma relação com a realidade ou com o objeto do litígio no processo principal, quando o problema for hipotético ou ainda quando o Tribunal não dispuser dos elementos de facto e de direito necessários para dar uma resposta útil às questões que lhe são submetidas (Acórdão de 20 de março de 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, n.° 38 e jurisprudência referida).

59 No caso em apreço, a segunda questão tem por objeto, nomeadamente, a interpretação do Regulamento n.° 1408/71, que foi revogado e substituído pelo Regulamento n.° 883/2004, ao passo que a primeira questão tinha por objeto a interpretação da Diretiva 2011/24.

60 Ora, no que respeita precisamente à articulação entre a Diretiva 2011/24, por um lado, e o Regulamento n.° 883/2004, por outro, importa sublinhar que o considerando 30 desta diretiva enuncia que, por razões de coerência, ou é aplicável essa diretiva ou são aplicáveis os regulamentos da União relativos à coordenação dos sistemas de segurança social, entre os quais figura o Regulamento n.° 883/2004. Além disso, o considerando 31 da Diretiva 2011/24 especifica, a este respeito, que, caso o doente tenha direito a cuidados de saúde transfronteiriços, tanto nos termos da referida diretiva como nos do Regulamento n.° 883/2004, e a aplicação do referido regulamento seja mais vantajosa para o doente, o Estado‑Membro de afiliação deverá chamar a atenção do doente para o facto.

61 Por conseguinte, a questão da aplicabilidade, a uma situação de facto, do Regulamento n.° 883/2004 ou da Diretiva 2011/24 depende da escolha da pessoa segurada e do dever do Estado‑Membro de afiliação de aconselhar o doente sobre essa escolha. Tratando‑se de uma apreciação de ordem factual, não cabe ao Tribunal de Justiça pronunciar‑se sobre a aplicabilidade de um ou de outro destes atos da União ao litígio no processo principal.

62 Consequentemente, tendo em conta a presunção de pertinência de que beneficia a segunda questão, conforme decorre da jurisprudência recordada no n.° 58 do presente acórdão, cabe ao Tribunal de Justiça examinar essa questão à luz do Regulamento n.° 883/2004 a fim de dar uma resposta útil ao órgão jurisdicional de reenvio, precisando‑se, no entanto, que caberá a este último verificar, à luz das precisões feitas nos n.os 60 e 61 do presente acórdão, se este regulamento é aplicável à situação do recorrente no processo principal, não podendo a sua aplicação, para uma mesma prestação de cuidados de saúde, ser cumulada com a da Diretiva 2011/24.

63 Em segundo lugar, há que recordar que, segundo jurisprudência constante, no âmbito do procedimento de cooperação entre os órgãos jurisdicionais nacionais e o Tribunal de Justiça, instituído pelo artigo 267.° TFUE, compete a este dar ao juiz nacional uma resposta útil que lhe permita decidir o litígio que lhe foi submetido. Nesta ótica, incumbe ao Tribunal de Justiça, sendo caso disso, reformular a questão que lhe foi submetida. Além disso, o Tribunal de Justiça pode ser levado a tomar em consideração normas de direito da União a que o juiz nacional não fez referência no enunciado da sua questão (Acórdãos de 17 de julho de 1997, Krüger, C‑334/95, EU:C:1997:378, n.os 22 e 23, e de 15 de julho de 2021, Ministrstvo za obrambo, C‑742/19, EU:C:2021:597, n.° 31 e jurisprudência referida).

64 No presente processo, há que observar, por um lado, que não é o Regulamento n.° 1408/71, mas o Regulamento n.° 883/2004, que é aplicável rationae temporis ao litígio no processo principal. Por outro lado, como foi salientado no n.° 29 do presente acórdão, o pedido de decisão prejudicial não contém nenhum elemento que permita considerar que a situação em causa no processo principal está abrangida pelo âmbito de aplicação do artigo 49.° TFUE.

65 Nestas condições, há que reformular a segunda questão e considerar que, com ela, este órgão jurisdicional pergunta, em substância, se o artigo 20.°, n.os 1 e 2, do Regulamento n.° 883/2004, lido à luz do artigo 56.° TFUE, deve ser interpretado no sentido de que se opõe a uma regulamentação nacional por força da qual, quando uma pessoa segurada não tenha obtido a autorização prévia exigida para lhe serem prestados certos cuidados de saúde transfronteiriços, o montante do seu reembolso pelo Estado‑Membro de afiliação está limitado ao previsto pelo regime de seguro de doença desse Estado, aplicando para esse efeito um modo de cálculo que limita de forma significativa o montante desse reembolso em relação aos custos efetivamente suportados pela pessoa segurada no Estado‑Membro em que os referidos cuidados de saúde lhe foram prestados.

66 A este propósito, cumpre recordar que, nos termos do artigo 20.°, n.° 1, do Regulamento n.° 883/2004, uma pessoa segurada que viaje para outro Estado‑Membro diferente do da sua residência com o objetivo de receber prestações em espécie durante a estada deve pedir autorização à instituição competente.

67 Em conformidade com o artigo 20.°, n.° 2, segundo período, deste regulamento, essa autorização é obrigatoriamente emitida pela instituição competente sempre que se verifiquem as duas condições aí estabelecidas [Acórdão de 6 de outubro de 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, n.° 30 e jurisprudência referida].

68 Ao abrigo do primeiro período desta disposição, a pessoa segurada que obteve essa autorização beneficia então das prestações em espécie concedidas, a cargo da instituição competente, pela instituição do lugar de estada, de acordo com as disposições da legislação por ela aplicada, como se fosse segurada ao abrigo dessa legislação.

69 Dito isto, uma vez que a aplicabilidade do artigo 20.° do Regulamento n.° 883/2004 a uma situação determinada não exclui que esta última seja abrangida pelo âmbito de aplicação das disposições relativas à livre prestação de serviços e, no caso em apreço, do artigo 56.° TFUE, este artigo 20.° deve ser interpretado à luz dessa disposição do Tratado FUE e da jurisprudência do Tribunal de Justiça a ele relativa (Acórdão de 6 de outubro de 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, n.° 32 e jurisprudência referida).

70 Ora, o Tribunal de Justiça identificou duas situações em que a pessoa segurada, mesmo na falta de uma autorização devidamente emitida antes do início da prestação dos cuidados de saúde programados no Estado‑Membro de estada, tem o direito de obter diretamente o reembolso, pela instituição competente, de um montante equivalente ao que seria normalmente assumido por essa instituição se a pessoa segurada tivesse disposto dessa autorização.

71 No primeiro caso, a pessoa segurada tem direito a esse reembolso quando, tendo o pedido de autorização sido indeferido pela instituição competente, a natureza infundada desse indeferimento for ulteriormente constatada ou pela própria instituição competente ou através de decisão jurisdicional (Acórdão de 6 de outubro de 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, n.° 38 e jurisprudência referida).

72 No segundo caso, a pessoa segurada tem o direito de obter esse reembolso quando, por razões ligadas ao seu estado de saúde ou à necessidade de receber cuidados de urgência num estabelecimento hospitalar, tenha sido impedida de solicitar essa autorização ou não tenha podido esperar pela decisão da instituição competente sobre o pedido de autorização apresentado. A este respeito, o Tribunal de Justiça declarou que uma legislação nacional que exclua, em todos os casos, a assunção dos cuidados hospitalares prestados noutro Estado‑Membro sem autorização prévia priva a pessoa segurada do reembolso desses cuidados, ainda que as condições dessa assunção estivessem, além disso, reunidas. Essa legislação, que não é justificada por imperativos de interesse geral e que, de qualquer forma, não satisfaz a exigência de proporcionalidade, constitui, consequentemente, uma restrição injustificada à livre prestação de serviços (Acórdão de 6 de outubro de 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, n.° 39 e jurisprudência referida).

73 Em contrapartida, as pessoas seguradas que se deslocam a um Estado‑Membro diferente do da afiliação para aí receberem cuidados hospitalares sem terem solicitado e obtido a autorização prévia exigida ou quando a recusa de concessão de uma autorização prévia tiver fundamento, só podem requerer a assunção dos referidos cuidados, com fundamento no artigo 56.° TFUE, até ao limite da cobertura garantida pelo regime de seguro de doença do Estado‑Membro de afiliação [v., neste sentido, Acórdãos de 5 de outubro de 2010, Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, n.° 80 e jurisprudência referida, e de 23 de setembro de 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Cuidados de saúde transfronteiriços), C‑777/18, EU:C:2020:745, n.° 63].

74 O Tribunal de Justiça também precisou que nada se opõe a que um Estado‑Membro fixe os montantes de reembolso a que têm direito os pacientes que tenham recebido cuidados noutro Estado‑Membro, desde que esses montantes assentem em critérios objetivos, não discriminatórios e transparentes [Acórdão de 23 de setembro de 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Cuidados de saúde transfronteiriços), C‑777/18, EU:C:2020:745, n.° 64 e jurisprudência referida].

75 Resulta do exposto que, quando uma pessoa segurada tiver recebido cuidados de saúde transfronteiriços sem ter solicitado e obtido a autorização prévia exigida para o efeito ou quando a recusa de emissão dessa autorização tiver fundamento, só tem direito ao reembolso dos referidos cuidados de saúde até ao limite da cobertura garantida pelo regime de seguro de doença em que está inscrita e o montante do reembolso dos referidos custos pode ser fixado por esse Estado‑Membro num nível inferior ao dos custos efetivamente suportados por essa pessoa, desde que o mecanismo de cálculo do referido montante assente em critérios objetivos, não discriminatórios e transparentes. No caso em apreço, cabe ao órgão jurisdicional de reenvio verificar se o modo de cálculo estabelecido pelas Regras Metodológicas cumpre essas exigências. No entanto, se, por razões ligadas ao seu estado de saúde ou à necessidade de receber cuidados de urgência num estabelecimento hospitalar, essa pessoa tiver sido impedida de solicitar essa autorização prévia ou não tiver podido esperar pela decisão da instituição competente sobre o pedido de autorização apresentado, tem o direito de obter o reembolso, pela instituição competente, de um montante equivalente ao que seria normalmente suportado por esta última se essa pessoa tivesse disposto dessa autorização.

76 Tendo em conta as considerações precedentes, há que responder à segunda questão que o artigo 20.°, n.os 1 e 2, do Regulamento n.° 883/2004, lido à luz do artigo 56.° TFUE, deve ser interpretado no sentido de que não se opõe a uma regulamentação nacional por força da qual, quando tenha sido recusada, a uma pessoa segurada, de forma fundamentada, a autorização prévia exigida para lhe serem prestados certos cuidados de saúde transfronteiriços, o montante do seu reembolso pelo Estado‑Membro de afiliação está limitado ao previsto pelo regime de seguro de doença desse Estado, aplicando para esse efeito um modo de cálculo que limita de forma significativa o montante desse reembolso em relação aos custos efetivamente suportados por essa pessoa no Estado‑Membro em que os referidos cuidados de saúde lhe foram prestados, desde que esse modo de cálculo assente em critérios objetivos, não discriminatórios e transparentes. No entanto, se, por razões ligadas ao seu estado de saúde ou à necessidade de receber cuidados de urgência num estabelecimento hospitalar, essa pessoa tiver sido impedida de solicitar essa autorização prévia ou não tiver podido esperar pela decisão da instituição competente sobre o pedido de autorização apresentado, tem o direito de obter o reembolso, pela instituição competente, de um montante equivalente ao que seria normalmente suportado por esta última se essa pessoa tivesse disposto dessa autorização.

Quanto às despesas

77 Revestindo o processo, quanto às partes na causa principal, a natureza de incidente suscitado perante o órgão jurisdicional de reenvio, compete a este decidir quanto às despesas. As despesas efetuadas pelas outras partes para a apresentação de observações ao Tribunal de Justiça não são reembolsáveis.

Pelos fundamentos expostos, o Tribunal de Justiça (Quarta Secção) declara:

1) O artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de março de 2011, relativa ao exercício dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços, lido à luz do artigo 56.° TFUE,

deve ser interpretado no sentido de que:

se opõe a uma regulamentação nacional que subordina o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços, suportados pela pessoa segurada no Estado‑Membro de afiliação, a um exame médico por um médico do sistema público de seguro de doença desse Estado, que tenha dado lugar à emissão, por esse médico, de um documento a autorizar a hospitalização dessa pessoa.

2) O artigo 20.°, n.os 1 e 2, do Regulamento (CE) n.° 883/2004 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de abril de 2004, relativo à coordenação dos sistemas de segurança social, lido à luz do artigo 56.° TFUE,

deve ser interpretado no sentido de que:

não se opõe a uma regulamentação nacional por força da qual, quando tenha sido recusada, a uma pessoa segurada, de forma fundamentada, a autorização prévia exigida para lhe serem prestados certos cuidados de saúde transfronteiriços, o montante do seu reembolso pelo Estado‑Membro de afiliação está limitado ao previsto pelo regime de seguro de doença desse Estado, aplicando para esse efeito um modo de cálculo que limita de forma significativa o montante desse reembolso em relação aos custos efetivamente suportados por essa pessoa no Estado‑Membro em que os referidos cuidados de saúde lhe foram prestados, desde que esse modo de cálculo assente em critérios objetivos, não discriminatórios e transparentes. No entanto, se, por razões ligadas ao seu estado de saúde ou à necessidade de receber cuidados de urgência num estabelecimento hospitalar, essa pessoa tiver sido impedida de solicitar essa autorização prévia ou não tiver podido esperar pela decisão da instituição competente sobre o pedido de autorização apresentado, tem o direito de obter o reembolso, pela instituição competente, de um montante equivalente ao que seria normalmente suportado por esta última se essa pessoa tivesse disposto dessa autorização.

Assinaturas

* Língua do processo: romeno.