Acórdão do Tribunal de Justiça da União Europeia
Processo C-489/23

Edição provisória

CONCLUSÕES DO ADVOGADO‑GERAL

DEAN SPIELMANN

apresentadas em 15 de maio de 2025 (1)

Processo C‑489/23

AF

contra

Guvernul României,

Ministerul Sănătăţii,

Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș

[pedido de decisão prejudicial apresentado pela Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Tribunal Superior de Cassação e Justiça, Roménia)]

« Reenvio prejudicial — Segurança social — Cuidados de saúde transfronteiriços — Livre prestação de serviços — Artigo 56.° TFUE — Diretiva 2011/24/UE — Artigo 7.°, n.° 7 — Assunção dos custos de cuidados de saúde incorridos pela pessoa segurada — Reembolso — Exigência de uma avaliação médica efetuada exclusivamente por um médico do regime de seguro de doença público do Estado‑Membro de afiliação da pessoa segurada, que deu origem a um pedido de internamento hospitalar »

Introdução

1. A questão prejudicial que é objeto das presentes conclusões, em conformidade com o pedido específico do Tribunal de Justiça, diz respeito à interpretação do artigo 56.° TFUE e do artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24/UE (2). O Tribunal de Justiça é, pela primeira vez, chamado a pronunciar‑se sobre a questão de saber se esta disposição da diretiva permite a um Estado‑Membro de afiliação subordinar o reembolso dos custos dos cuidados de saúde hospitalares transfronteiriços à realização de um exame médico por um médico do regime de seguro de doença público desse Estado e à subsequente emissão de um pedido de internamento hospitalar.

2. O pedido de decisão prejudicial foi apresentado pela Înalta Curte de Casație și Justiție (Supremo Tribunal de Cassação e Justiça, Roménia) no âmbito de um litígio que opõe um residente romeno, AF, ao Guvernul României (Governo Romeno), ao Ministerul Sănătăţii (Ministério da Saúde, Roménia) e à Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (Caixa Distrital de Seguro de Doença de Mureș, Roménia), relativamente à recusa desta última de lhe reembolsar ao primeiro as despesas dos cuidados de saúde hospitalares que lhe foram prestados na Alemanha.

Quadro jurídico

Direito da União

Regulamento (CEE) n.° 1408/71

3. O Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, na versão consolidada de 7 de julho de 2008 (3), previa, no artigo 22.°, intitulado «Estada fora do Estado competente — Regresso ou transferência de residência para outro Estado‑Membro no decurso de uma doença ou maternidade — Necessidade de se deslocar a outro Estado‑Membro a fim de receber tratamentos adequados»:

«1. O trabalhador assalariado ou não assalariado que preencha as condições exigidas pela legislação do Estado competente para ter direito às prestações, tendo em conta, quando necessário, o disposto no artigo 18.°, e:

[...]

c) Que seja autorizado pela instituição competente a deslocar‑se ao território de outro Estado‑Membro a fim de nele receber tratamentos adequados ao seu estado,

terá direito,

i) Às prestações em espécie concedidas, por conta da instituição competente, pela instituição do lugar de estada ou de residência, nos termos da legislação aplicada por esta instituição, como se nela estivesse inscrito, sendo, no entanto, o período de concessão das prestações regulado pela legislação do Estado competente;

[...]

2. [...] A autorização exigida nos termos do n.° 1, alínea c), não pode ser recusada quando os tratamentos em causa figurarem entre as prestações previstas pela legislação do Estado‑Membro em cujo território reside o interessado e se os mesmos tratamentos não puderem, tendo em conta o seu estado atual de saúde e a evolução provável da doença, ser‑lhe dispensados no prazo normalmente necessário para obter o tratamento em causa no Estado‑Membro de residência.»

Regulamento (CE) n.° 883/2004

4. O Regulamento (CE) n.° 883/2004 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de abril de 2004, relativo à coordenação dos sistemas de segurança social (4), revogou e substituiu, com efeitos a partir de 1 de maio de 2010, o Regulamento n.° 1408/71.

5. O artigo 20.° deste regulamento, intitulado «Viagem com o objetivo de receber prestações em espécie — Autorização para receber tratamento adequado fora do Estado‑Membro de residência», dispõe, nos n.os 1 e 2:

«1. Salvo disposição em contrário no presente regulamento, uma pessoa segurada que viaje para outro Estado‑Membro com o objetivo de receber prestações em espécie durante a estada deve pedir autorização à instituição competente.

2. A pessoa segurada autorizada pela instituição competente a deslocar‑se a outro Estado‑Membro para aí receber o tratamento adequado ao seu estado beneficia das prestações em espécie concedidas, a cargo da instituição competente, pela instituição do lugar de estada, de acordo com as disposições da legislação por ela aplicada, como se fosse segurada de acordo com essa legislação. A autorização deve ser concedida sempre que o tratamento em questão figure entre as prestações previstas pela legislação do Estado‑Membro onde o interessado reside e onde esse tratamento não possa ser prestado dentro de um prazo clinicamente seguro, tendo em conta o seu estado de saúde atual e a evolução provável da doença.»

Regulamento (CE) n.° 987/2009

6. Por força do artigo 26.°, n.° 4, do Regulamento (CE) n.° 987/2009 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 16 de setembro de 2009, que estabelece as modalidades de aplicação do Regulamento (CE) n.° 883/2004 relativo à coordenação dos sistemas de segurança social (5), em qualquer momento do processo de concessão da autorização, a instituição competente mantém a faculdade de mandar examinar a pessoa segurada por um médico da sua escolha no Estado‑Membro de estada ou de residência.

Diretiva 2011/24

7. O artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24 prevê que o Estado‑Membro de afiliação pode impor a uma pessoa segurada que solicite o reembolso dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços, incluindo cuidados de saúde recebidos por telemedicina, as mesmas condições, critérios de elegibilidade e formalidades legais e administrativas, quer sejam estabelecidos a nível local, nacional ou regional, que imporia se esses cuidados de saúde tivessem sido prestados no seu território. Tal pode incluir uma avaliação por um profissional de saúde ou por um administrador de cuidados de saúde que preste serviços no âmbito do regime obrigatório de segurança social ou do sistema nacional de saúde do Estado‑Membro de afiliação, como o médico de clínica geral ou o médico de medicina geral ou familiar junto do qual o doente está registado, se tal for necessário para determinar individualmente o direito do doente aos cuidados de saúde. No entanto, as condições, os critérios de elegibilidade e as formalidades legais e administrativas impostos nos termos do presente número não podem ser discriminatórios nem constituir um entrave à livre circulação de doentes, serviços ou mercadorias, salvo se objetivamente justificados por requisitos de planeamento relacionados com o objetivo de garantir um acesso suficiente e permanente a uma gama equilibrada de tratamentos de elevada qualidade no Estado‑Membro em questão ou com o desejo de controlar os custos e evitar, tanto quanto possível, o desperdício de recursos financeiros, técnicos e humanos.

8. O artigo 8.° desta diretiva enuncia o seguinte:

«1. O Estado‑Membro de afiliação pode prever um sistema de autorização prévia para o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços, nos termos do presente artigo e do artigo 9.° O sistema de autorização prévia, incluindo os critérios e a aplicação dos mesmos e as decisões individuais de recusa da concessão de autorização prévia, não deve ir além do necessário e deve ser proporcional ao objetivo visado e não pode constituir um meio de discriminação arbitrária ou um entrave injustificado à livre circulação dos doentes.

[...]

3. No que diz respeito aos pedidos de autorização prévia apresentados por uma pessoa segurada para receber cuidados de saúde transfronteiriços, o Estado‑Membro de afiliação deve verificar se se encontram preenchidas as condições do Regulamento (CE) n.° 883/2004. Se essas condições estiverem preenchidas, a autorização prévia é concedida de harmonia com o disposto nesse regulamento, salvo solicitação em contrário do doente.

[...]

5. Sem prejuízo do disposto nas alíneas a) a c) do n.° 6, o Estado‑Membro de afiliação não pode recusar conceder uma autorização prévia se o doente tiver direito aos cuidados de saúde em questão, nos termos do artigo 7.°, e se os cuidados de saúde em causa não puderem ser prestados no seu território num prazo útil fundamentado do ponto de vista médico, com base numa avaliação objetiva da situação clínica do doente, da história e da evolução provável da sua doença, do grau de dor por ele suportado e/ou da natureza da sua incapacidade no momento em que foi apresentado ou renovado o pedido de autorização.»

Direito romeno

9. As Normele Metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (Regras Metodológicas relativas aos Cuidados de Saúde Transfronteiriços) (a seguir «Regras Metodológicas») figuram no anexo do Hotărârea Guvernului n.o 304/2014 din 16 aprilie 2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (Decisão do Governo n.o 304/2014 que aprova as Regras Metodológicas relativas aos Cuidados de Saúde Transfronteiriços), de 16 de abril de 2014 (a seguir «Decisão do Governo n.° 304/2014») (6).

10. O artigo 3.°, n.° 1, alínea b), i), destas Regras Metodológicas, que figura no capítulo II, intitulado «Metodologia para o reembolso dos preços/tarifas representativos do valor dos cuidados de saúde transfronteiriços, incluindo o seu nível», prevê:

«1. Mediante pedido por escrito da pessoa segurada, de um membro da sua família (pai, mãe, cônjuge, filho/filha) ou de uma pessoa por ela autorizada, acompanhado de documentos comprovativos, a caixa de seguro de doença reembolsa os cuidados de saúde transfronteiriços prestados no território de um Estado‑Membro da [União] e por ela pagos, de acordo com os índices previstos no artigo 4.°, se:

[...]

b) estiverem preenchidos os seguintes critérios de elegibilidade:

i) os serviços médicos hospitalares tiverem sido prestados noutro Estado‑Membro da União Europeia na sequência de um exame médico, realizado por um médico que preste serviços de saúde no âmbito do sistema de seguro social de doença na Roménia, que deu origem a um pedido de internamento hospitalar, com exceção das situações referidas no artigo 1.°, critério n.° 2, e das situações abrangidas pelos critérios que permitem o internamento sem pedido de internamento previstos no Contractul‑cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (contrato‑quadro sobre as condições de prestação de cuidados de saúde no âmbito do sistema de seguro social de doença).»

11. O artigo 3.°, n.° 2, das Regras Metodológicas especifica que «[se entende por] “documentos comprovativos” referidos no n.° 1 qualquer documento médico, incluindo o pedido de internamento hospitalar, a receita médica para a entrega de medicamentos e de dispositivos médicos, o atestado médico que menciona a recomendação de tratamento com medicamentos específicos dos programas nacionais de saúde para fins curativos, entregues no âmbito do sistema de seguro de saúde romeno em farmácias em circuito fechado — em cópia — que certifica que a pessoa segurada recebeu serviços médicos, medicamentos e dispositivos médicos, datado e assinado pelo médico que o emitiu [...]»

Factos, processo principal, questões prejudiciais e tramitação no Tribunal de Justiça

12. Em 8 de março de 2018, AF, residente na Roménia, foi diagnosticado com adenocarcinoma da próstata pela Clínica de Urologia e Andrologia Endoplus, em Cluj — Napoca (Roménia).

13. Tendo em conta os benefícios para a saúde do paciente e a sua posterior recuperação, o tratamento recomendado foi a prostatectomia com recurso a um robô cirúrgico. AF foi informado de que existia um robô deste tipo no hospital público de Cluj — Napoca (Roménia), embora não estivesse a funcionar nessa fase, e de que se podia submeter à mesma intervenção no sistema privado, por um custo de cerca de 13 000 euros.

14. Neste contexto, AF decidiu efetuar a operação com recurso ao robô cirúrgico, pelo mesmo custo, numa clínica especializada dedicada exclusivamente a esta patologia, situada na Alemanha.

15. No início do mês de abril de 2018, AF solicitou à Caixa Distrital de Seguro de Doença de Mureș que lhe emitisse um formulário específico, o formulário E 112, exigido para o tratamento noutro Estado‑Membro ao abrigo do Regulamento n.° 1408/71, substituído pelo Regulamento n.° 883/2004, a fim de obter autorização para se deslocar ao território desse Estado‑Membro para tratamento. Este pedido foi indeferido.

16. Paralelamente a este processo, foi dada a AF a possibilidade de beneficiar da intervenção cirúrgica na Alemanha em 9 de maio de 2018, na sequência do cancelamento da reserva de outro paciente para a mesma data. Em caso de recusa da sua parte, teria de esperar por uma data de intervenção oito semanas após a receção da aprovação da Caixa Distrital de Seguro de Doença de Mureș. Por conseguinte, em 24 de abril de 2018, AF efetuou um pagamento, a fim de reservar a data de 9 de maio de 2018.

17. Após ter efetuado este pagamento, AF decidiu enviar o pedido de emissão do formulário requerido à Caixa Distrital de Seguro de Doença de Mureș por carta registada com aviso de receção. Recebeu uma resposta que informava que o seu pedido não tinha sido redigido apresentado de acordo com o formulário‑tipo e que não continha os documentos exigidos pela legislação nacional.

18. A intervenção cirúrgica, para a qual foi exigido um «internamento» entre 8 e 14 de maio de 2018, acabou por se realizar em 9 de maio de 2018.

19. Após a operação e o seu regresso à Roménia, AF solicitou à Caixa Distrital de Seguro de Doença de Mureș o reembolso da quantia de 13 069 euros, correspondente ao custo dos cuidados de saúde que tinha recebido na Alemanha, com base no Regulamento n.° 1408/71, substituído pelo Regulamento n.° 883/2004, e no Acórdão de 5 de outubro de 2010, Elchinov (7). A Caixa Distrital de Seguro de Doença de Mureș recusou o pagamento, ao indicar que o formulário E 112 devia ter sido emitido antes da partida do beneficiário e que AF devia ter seguido o procedimento previsto no anexo da Decisão do Governo n.° 304/2014 para ser reembolsado.

20. AF respondeu que também tinha seguido este procedimento, mas que este procedimento não tinha sido bem‑sucedido, e alegou que não tinha podido ser reembolsado pelo facto de não ter apresentado um pedido de internamento hospitalar emitido por um médico que preste serviços de saúde no âmbito do sistema segurança social na Roménia, condição esta exigida pelo artigo 3.°, n.° 1, alínea b), i), das Regras Metodológicas.

21. Num outro pedido, AF solicitou o reembolso do custo dos cuidados de saúde transfronteiriços junto da Caixa Distrital de Seguro de Doença de Mureș e apresentou uma cópia de determinados documentos solicitados em conformidade com as Regras Metodológicas. Este pedido foi indeferido com o fundamento de que não existia nenhuma prova de que AF tivesse sido submetido a um exame médico que tivesse dado lugar a um pedido de internamento hospitalar efetuado por um médico do sistema de segurança social da Roménia.

22. AF interpôs recurso na Curtea de Apel Târgu Mureș (Tribunal de Recurso de Târgu Mureș, Roménia), pedindo a anulação parcial, entre outros, do artigo 3.°, n.° 1, alínea b), i), das Regras Metodológicas, bem como o reembolso dos custos relativos aos cuidados médicos que lhe foram prestados na Alemanha. Em especial, alegou que as disposições do direito romeno relativas às condições de reembolso das prestações médicas e ao método de cálculo do reembolso dos cuidados de saúde constituíam uma transposição incorreta da Diretiva 2011/24 e que tinha direito ao reembolso da totalidade do custo do tratamento efetuado na Alemanha ou, pelo menos, até ao limite dos honorários que teriam sido pagos pela Roménia através do sistema de segurança social para a operação em causa na sequência de uma autorização prévia.

23. Por Sentença Cível de 30 de dezembro de 2019 da Curtea de Apel Târgu Mureș (Tribunal de Recurso de Târgu Mureș), o recurso interposto por AF foi julgado improcedente.

24. AF recorreu, em seguida, desta sentença para a Înalta Curte de Casație și Justiție (Tribunal Superior de Cassação e Justiça), que é o órgão jurisdicional de reenvio.

25. Este órgão jurisdicional exprime dúvidas quanto à conformidade com o direito da União das disposições do direito romeno que sujeitam a assunção das prestações médicas transfronteiriças à realização de um exame médico por um médico do sistema de saúde público do Estado de filiação, com exclusão de um médico do sistema de saúde privado desse Estado, e à emissão, por esse médico, de um pedido de internamento hospitalar, quando os cuidados médicos em causa são prestados noutro Estado‑Membro.

26. Questiona‑se também sobre a conformidade com o direito da União da regra nacional que limita significativamente o montante do reembolso dos custos das prestações médicas transfronteiriças em relação aos custos efetivamente suportados pelo segurado no Estado‑Membro que prestou os cuidados médicos.

27. Nestas condições, a Înalta Curte de Casație și Justiție (Tribunal Superior de Cassação e Justiça) decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça as seguintes questões prejudiciais:

«1. Devem os artigos 49.° e 56.° TFUE, bem como o artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24/UE ser interpretados no sentido de que se opõem a uma legislação que determina que o reembolso das despesas efetuadas pela pessoa abrangida pelo regime de seguro obrigatório no Estado‑Membro de residência fica automaticamente sujeito a uma avaliação médica efetuada por um profissional de saúde que presta serviços de saúde no âmbito do regime de seguro de doença público desse Estado e à subsequente emissão de um pedido de internamento hospitalar por esse profissional, não sendo permitido apresentar documentos médicos equivalentes emitidos por estabelecimentos médicos privados, ainda que o internamento hospitalar tenha sido efetuado e o serviço de saúde tenha sido prestado num Estado‑Membro diferente do Estado‑Membro de residência da pessoa segurada?

2. Devem os artigos 49.° e 56.° TFUE, o artigo 22.° n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71, os princípios da livre circulação de doentes e de serviços, bem como o princípio da eficiência e o princípio da proporcionalidade ser interpretados no sentido de que se opõem a uma legislação nacional que, no caso de não ter sido obtida a autorização prévia, fixa o montante dos serviços que devem ser pagos ao nível dos custos que teriam sido suportados pelo Estado‑Membro de residência se a assistência médica tivesse sido prestada no seu território, através de uma fórmula de cálculo que limita de forma significativa o montante da indemnização relativamente às despesas efetivamente suportadas pelo segurado no Estado‑Membro que prestou os serviços médicos em questão?»

28. Foram apresentadas observações escritas pela Comissão Europeia e pelo Governo Polaco.

Análise

Observações preliminares

29. Recordo que existe uma certa sobreposição de competências em matéria de sistema de saúde, o que não deixou de criar tensões entre a soberania dos Estados‑Membros na organização dos seus serviços de saúde (8), por um lado, e as liberdades fundamentais, por outro.

30. Segundo jurisprudência constante, as prestações médicas efetuadas mediante remuneração estão abrangidas pelo âmbito de aplicação das disposições relativas à livre prestação de serviços, inclusive quando os cuidados de saúde são dispensados em quadro hospitalar. A livre prestação de serviços inclui a liberdade de os destinatários de serviços, designadamente as pessoas que devam receber tratamento médico, se deslocarem a outro Estado‑Membro para aí beneficiarem desses serviços (9).

31. Resulta também da jurisprudência do Tribunal de Justiça que o direito da União não prejudica a competência dos Estados‑Membros para organizarem os seus sistemas de segurança social. Compete à legislação de cada Estado‑Membro determinar, por um lado, as condições do direito ou da obrigação de inscrição num regime de segurança social e, por outro, as condições que dão direito a prestações. No entanto, não deixa de ser verdade que, no exercício dessa competência, os Estados‑Membros devem respeitar o direito da União (10), nomeadamente as disposições relativas à livre prestação de serviços (11).

32. Além disso, o Tribunal de Justiça tem declarado reiteradamente que o artigo 56.° TFUE se opõe à aplicação de qualquer legislação nacional que tenha como efeito tornar a prestação de serviços entre Estados‑Membros mais difícil do que a prestação de serviços puramente interna a um Estado‑Membro (12), e que constituem restrições à livre prestação de serviços as medidas nacionais que proíbam, perturbem ou tornem menos atrativo o exercício dessa liberdade (13).

33. No que se refere à Diretiva 2011/24, resulta do seu considerando 4 que, não obstante a possibilidade de os doentes receberem cuidados de saúde transfronteiriços nos termos desta diretiva, os Estados‑Membros continuam a ser responsáveis pela prestação de cuidados de saúde seguros, de elevada qualidade, eficazes e em quantidade suficiente aos cidadãos no respetivo território.

34. Resulta igualmente dos considerandos 7 e 8 que, embora respeitando e não prejudicando a liberdade de cada Estado‑Membro de decidir que tipo de cuidados de saúde considera adequados, a Diretiva 2011/24 visa assegurar uma aplicação mais geral e eficaz dos princípios estabelecidos pelo Tribunal de Justiça de forma avulsa relativamente a algumas questões relacionadas com os cuidados de saúde prestados num Estado‑Membro diferente do Estado‑Membro em que o beneficiário dos cuidados reside, em particular o reembolso dos custos relativos a estes cuidados.

35. Esta diretiva é aplicável, por força do seu artigo 2.°, alínea m), sem prejuízo das disposições dos Regulamentos n.os 883/2004 e 987/2009.

36. Assim, incluído no capítulo III da Diretiva 2011/24, que regula o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços, o seu artigo 7.°, intitulado «Princípios gerais de reembolso dos custos», estabelece, no seu n.° 1, o princípio segundo o qual, sem prejuízo do Regulamento n.° 883/2004 e dos artigos 8.° e 9.° desta diretiva, o Estado‑Membro de afiliação assegura o reembolso dos custos suportados pela pessoa segurada que receba cuidados de saúde transfronteiriços se os cuidados de saúde em questão figurarem entre as prestações a que a pessoa segurada tem direito no Estado‑Membro de afiliação.

37. O artigo 7.°, n.° 4, primeiro parágrafo, da Diretiva 2011/24 dispõe que os custos dos cuidados de saúde transfronteiriços são reembolsados e pagos diretamente pelo Estado‑Membro de afiliação até ao limite que teria sido assumido pelo Estado‑Membro de afiliação caso esses cuidados tivessem sido prestados no seu território, sem exceder, contudo, os custos reais dos cuidados de saúde recebidos.

38. Resulta igualmente, em substância, do artigo 7.°, n.° 7, desta diretiva que o Estado‑Membro de afiliação pode impor a uma pessoa segurada que solicite o reembolso dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços as mesmas condições, critérios de elegibilidade e formalidades legais e administrativas, quer sejam estabelecidos a nível local, nacional ou regional, que imporia se esses cuidados de saúde tivessem sido prestados no seu território, incluindo uma avaliação por um profissional de saúde, desde que estas condições, critérios de elegibilidade e formalidades legais e administrativas não sejam discriminatórios nem constituam um entrave à livre circulação de doentes, serviços ou mercadorias, salvo se objetivamente justificados por requisitos de planeamento.

39. Por último, resulta do artigo 7.°, n.° 8, da Diretiva 2011/24 que o Estado‑Membro de afiliação não pode sujeitar o reembolso dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços a autorização prévia, exceto nos casos previstos no artigo 8.° desta diretiva (14).

40. Assim, para que uma situação como a que está em causa no processo principal seja abrangida pelo âmbito de aplicação da Diretiva 2011/24, os cuidados de saúde em causa devem fazer parte das prestações a que o segurado tem direito no Estado‑Membro de afiliação. No caso em apreço, resulta dos elementos de que o Tribunal de Justiça dispõe, nomeadamente das respostas do órgão jurisdicional de reenvio às questões colocadas pelo Tribunal de Justiça, que a intervenção médica em causa no processo principal faz parte das prestações a que um segurado tem direito no território romeno.

41. Gostaria de acrescentar que me interrogo quanto ao facto de a primeira questão prejudicial, que é objeto das presentes conclusões específicas, dizer respeito à Diretiva 2011/24, ao passo que a segunda diz respeito ao Regulamento n.° 1408/71, que foi substituído pelo Regulamento n.° 883/2044, e interroga o Tribunal de Justiça sobre os limites do montante das prestações que podem ser reembolsadas. Ora, o Tribunal de Justiça já salientou «a existência de uma diferença sistémica entre o sistema de reembolso instituído pelo Regulamento n.° 883/2004 e o previsto pela Diretiva 2011/24» (15).

42. A este respeito, para todos os efeitos, recordo que, em conformidade com os considerandos 30 e 31 da Diretiva 2011/24, o sistema estabelecido pelos regulamentos da União relativos à coordenação dos sistemas de segurança social e o sistema estabelecido por esta diretiva devem ser coerentes para os doentes, de modo que se aplique um ou outro. Além disso, caso as respetivas condições sejam satisfeitas, o doente não deverá ser privado da aplicação dos direitos mais favoráveis garantidos pelos regulamentos da União relativos à coordenação dos sistemas de segurança social. Assim sendo, qualquer doente que solicite autorização para receber tratamento adequado ao seu estado de saúde noutro Estado‑Membro, deverá obter sempre essa autorização nas condições previstas nos regulamentos da União, caso o tratamento em questão esteja previsto nas prestações concedidas pela legislação do Estado‑Membro em que o doente reside e caso o doente não possa receber esse tratamento num prazo razoável do ponto de vista médico, tendo em conta o seu estado de saúde e a evolução provável da sua condição. Se, todavia, um doente solicitar expressamente receber tratamento nos termos da Diretiva 2011/24, as prestações suscetíveis de ser reembolsadas deverão ser limitadas às que estão previstas nesta diretiva. Caso o doente tenha direito a cuidados de saúde transfronteiriços, tanto nos termos desta diretiva como nos do Regulamento n.° 883/2004, e a aplicação deste regulamento seja mais vantajosa para o doente, o Estado‑Membro de afiliação deverá chamar a atenção do doente para o facto.

Quanto à primeira questão

43. A questão prejudicial objeto das presentes conclusões específicas, diz respeito ao critério de elegibilidade imposto pela legislação nacional em causa que, em substância, sujeita o reembolso das prestações hospitalares efetuadas noutro Estado‑Membro a uma dupla condição, a saber, que estas prestações sejam precedidas de um exame médico realizado exclusivamente por um médico do regime de seguro de doença público do Estado‑Membro de afiliação, não podendo ter sido prestado no âmbito do sistema privado, e que o subsequente pedido de internamento hospitalar seja emitido por esse médico do Estado‑Membro de afiliação, quando os cuidados hospitalares são prestados noutro Estado‑Membro.

44. Parece‑me útil observar que, embora resulte dos autos que a intervenção médica em causa no processo principal faz parte das prestações para as quais a Roménia exige, para efeitos do reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços, uma autorização prévia, que deve ser emitida pela instituição competente antes de o segurado sair do país, o regime de autorização prévia não é objeto desta questão prejudicial.

45. Para efeitos do presente processo, sugiro que o Tribunal de Justiça reformule a questão prejudicial para que aprecie se o artigo 56.° TFUE (16), e o artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24 devem ser interpretados no sentido de que se opõem a uma legislação que determina que o reembolso das despesas de cuidados de saúde transfronteiriços efetuadas pela pessoa segurada no Estado‑Membro de afiliação (17) à realização de um exame médico por um médico que presta serviços de saúde no âmbito do regime de seguro de doença público desse Estado e à emissão subsequente, por este médico, de um pedido de internamento hospitalar, sem que seja permitido apresentar documentos equivalentes (18) emitidos por um profissional de saúde que não esteja abrangido pelo regime de seguro de doença público desse Estado.

46. Com o objetivo de propor uma resposta útil a esta questão, passo a explicar, em primeiro lugar, o que, na minha opinião, se deve entender por «avaliação por um profissional de saúde ou por um administrador de cuidados de saúde que preste serviços no âmbito do regime obrigatório de segurança social ou do sistema nacional de saúde do Estado‑Membro de afiliação», na aceção do artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, e as razões pelas quais considero que um Estado‑Membro pode invocar esta disposição para exigir uma avaliação médica por um profissional de saúde do regime de seguro de doença público do Estado‑Membro em causa, com exclusão de um médico não abrangido por este regime. Será em seguida necessário analisar, mais especificamente, a dupla condição imposta pela legislação nacional em causa, a saber, que as prestações hospitalares transfronteiriças sejam precedidas de um exame médico realizado por um profissional de saúde do regime de seguro de doença público romeno, que tenha, além disso, dado origem a um pedido de internamento hospitalar emitido por esse médico. Coloca‑se também a questão de saber se este critério de elegibilidade não constitui um obstáculo à livre circulação de doentes ou de serviços e, caso aplicável, se é objetivamente justificado em relação ao objetivo prosseguido.

Avaliação por um profissional de saúde ou por um administrador de cuidados de saúde que preste serviços no âmbito do regime obrigatório de segurança social ou do sistema nacional de saúde do Estado‑Membro de afiliação, na aceção do artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24

47. Segundo jurisprudência constante do Tribunal de Justiça, para efeitos da interpretação de uma disposição do direito da União, há que ter em conta não só os seus termos mas também o seu contexto e os objetivos prosseguidos pela regulamentação de que faz parte (19).

48. Tal como está redigido, o artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24 prevê que um Estado‑Membro de afiliação pode impor uma avaliação por um profissional de saúde ou por um administrador de cuidados de saúde que preste serviços no âmbito do regime obrigatório de segurança social ou do sistema nacional de saúde do Estado‑Membro de afiliação, como o médico de clínica geral ou o médico de medicina geral ou familiar junto do qual o doente está registado, se tal for necessário para determinar individualmente o direito do doente aos cuidados de saúde.

49. Assim, a versão francesa desta disposição remete expressamente para o sistema de segurança social obrigatório ou para o sistema nacional de saúde do Estado‑Membro de afiliação ao qual o profissional de saúde ou o administrador de saúde presta serviços. O mesmo se aplica às outras versões linguísticas, cuja redação é igualmente precisa (20).

50. De um ponto de vista contextual, constato que o considerando 37 da Diretiva 2011/24, que se refere à possibilidade de os Estados‑Membros aplicarem condições gerais, critérios de elegibilidade e formalidades legais e administrativas para a obtenção do reembolso dos custos dos cuidados de saúde relativamente aos doentes que procuram tratamento noutro Estado‑Membro, refere especificamente, a título de exemplo, a previsão da realização de uma consulta de clínica geral antes da consulta de especialidade ou antes da prestação de cuidados hospitalares.

51. O artigo 1.°, n.° 4, da Diretiva 2011/24 prevê ainda que nenhuma disposição desta diretiva obriga um Estado‑Membro a reembolsar os custos dos cuidados de saúde ministrados por prestadores de cuidados de saúde estabelecidos no seu território se esses prestadores não estiverem integrados no regime de segurança social ou no sistema de saúde público desse Estado‑Membro.

52. Além disso, no que diz respeito aos objetivos da Diretiva 2011/24, a proposta de Diretiva 2011/24 do Parlamento Europeu e do Conselho relativa à aplicação dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços indicava que deixava uma ampla margem para a aplicação dos princípios gerais fixados por esta diretiva, em função das suas especificidades nacionais, regionais ou locais, e, entre outras coisas, que não alterava o direito de os Estados‑Membros submeterem as prestações a certas condições, exigindo nomeadamente a realização de uma consulta de clínica geral antes da consulta do médico especialista (21).

53. Resulta também de vários comunicados de imprensa do Conselho da União Europeia que, durante os debates sobre o projeto de Diretiva 2011/24, as opiniões divergiam quanto à questão de saber se o âmbito de aplicação da diretiva se devia limitar aos prestadores de cuidados de saúde vinculados contratualmente ao regime de seguro de doença público ou de outro modo reconhecidos pelo sistema público, ou se devia também ser alargado aos prestadores de cuidados de saúde privados que não são assim reconhecidos (22).

54. Por conseguinte, foi acordado que os Estados‑Membros podem adotar disposições para garantir que os doentes que recebem cuidados de saúde transfronteiriços beneficiem dos mesmos direitos de que beneficiariam se tivessem recebido esses cuidados em condições comparáveis no Estado‑Membro de afiliação. Os Estados‑Membros podem gerir os fluxos de saída de doentes exigindo uma autorização prévia para certos cuidados de saúde (a saber, os que implicam o internamento hospitalar do doente durante a noite, que exigem a utilização de infraestruturas médicas altamente especializadas e dispendiosas ou que suscitam preocupações quanto à qualidade ou à segurança dos cuidados) ou aplicando o princípio do «filtro» («gatekeeping»), por exemplo através do médico de família (23).

55. Durante os debates sobre a adoção da Diretiva 2011/24, a Comissão considerou também que a exclusão de certos prestadores, públicos ou privados, com base em preocupações objetivas, concretas e legítimas em matéria de qualidade e segurança é compatível com o direito da União, uma vez que não interfere com a diretiva sobre qualificações profissionais (24).

56. Por conseguinte, embora a Diretiva 2011/24 tenha harmonizado certos princípios aplicáveis ao reembolso dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços, não harmonizou o direito da segurança social e os sistemas de segurança social instituídos por cada um dos Estados‑Membros. A estrutura dualista de um sistema de segurança social obrigatório ou de um sistema nacional de saúde que distingue entre medicina pública e privada não é criticável à luz da jurisprudência do Tribunal de Justiça, desde que não seja discriminatória e não constitua um entrave à livre circulação de doentes, serviços ou mercadorias que não seja objetivamente justificado.

57. No entanto, parece‑me importante esclarecer que, em última análise, a Diretiva 2011/24 visa permitir que os cidadãos da UE recebam cuidados de saúde em todos os Estados‑Membros sejam eles privados ou convencionados, ou públicos (25) e que o âmbito de aplicação desta diretiva não foi, em si mesmo, limitado aos prestadores de cuidados de saúde contratualmente vinculados ao regime de seguro de doença público ou reconhecidos de outra forma pelo sistema público (26). No entanto, a gama de cuidados de saúde cobertos e as condições de acesso ao reembolso são, na prática, suscetíveis de diferir de um Estado‑Membro para outro, uma vez que a liberdade de prestação de serviços não confere, em princípio, um direito a uma determinada organização do sistema nacional de saúde (27).

58. Assim, considero que se deve entender por «regime obrigatório de segurança social» ou «sistema nacional de saúde», na aceção do artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, o regime de saúde público criado e organizado por cada Estado. Uma vez que os Estados‑Membros criaram sistemas nacionais diferentes, cabe‑lhes determinar quais são os profissionais de saúde abrangidos pelo respetivo sistema de saúde, sendo que alguns sistemas incluem prestadores privados convencionados.

59. O artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24 permite, assim, que os Estados‑Membros mantenham um sistema de filtragem (gatekeeping), pelo qual, se for caso disso, um profissional de saúde que presta serviços ao sistema de saúde público determina o direito de um doente a determinados cuidados de saúde.

60. Por conseguinte, considero que decorre da redação do artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, bem como do contexto e dos objetivos prosseguidos por esta diretiva, que os Estados‑Membros podem impor aos seus segurados, que pretendam ser reembolsados dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços, a avaliação por um profissional de saúde do regime de seguro de doença público do Estado‑Membro de afiliação, e recusar o reembolso quando essa avaliação seja efetuada por um médico que não pertence a esse regime.

61. Não invalida esta conclusão a referência feita pelo órgão jurisdicional de reenvio à jurisprudência do Tribunal de Justiça relativa ao Acórdão de 6 de outubro de 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (28). Com efeito, é certo que, pronunciando‑se no âmbito do regime de autorização prévia ao abrigo do artigo 20.° do Regulamento n.° 883/2004, lido em combinação com o artigo 26.°, n.° 4, do Regulamento n.° 987/2009, o Tribunal de Justiça considerou que uma regulamentação nacional que exige que um pedido de autorização de tratamento fora do Estado‑Membro de residência seja acompanhado de um relatório médico que estabeleça o diagnóstico e o tratamento a efetuar, emitido por um médico do sistema nacional de seguro de doença público, impõe uma condição que vai além das previstas no artigo 20.° do Regulamento n.° 883/2004 (29).

62. Não obstante, contrariamente à redação do artigo 26.°, n.° 4, do Regulamento n.° 987/2009, que prevê a faculdade de a instituição competente, durante o processo de concessão da autorização prévia, mandar examinar a pessoa segurada por um médico da sua escolha no Estado‑Membro de estada ou de residência, o artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24 prevê expressamente que se pode tratar de um profissional de saúde ou de um administrador de cuidados de saúde que preste serviços no âmbito do regime obrigatório de segurança social ou do sistema nacional de saúde do Estado‑Membro de afiliação.

Dupla condição relativa à avaliação por um médico do regime de seguro de saúde público romeno que deu origem a um pedido de internamento hospitalar

63. O artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24 não contém uma lista exaustiva das condições, critérios de elegibilidade e formalidades legais e administrativas que o Estado‑Membro de afiliação pode impor aos segurados que pretendam beneficiar do reembolso dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços. Apenas é referida a título de exemplo a avaliação por um profissional de saúde ou por um administrador de cuidados de saúde que preste serviços no âmbito do regime obrigatório de segurança social ou do sistema nacional de saúde do Estado‑Membro de afiliação, como o médico de clínica geral ou o médico de medicina geral ou familiar junto do qual o doente está registado. No entanto, resulta desta disposição que estas condições, critérios de elegibilidade e formalidades legais e administrativas devem ser os mesmos que os impostos aos cuidados de saúde prestados no território do Estado‑Membro de afiliação e não podem ser discriminatórios, nem constituir um entrave à livre circulação de doentes, serviços ou mercadorias, salvo se objetivamente justificados.

64. A este respeito, resulta dos elementos dos autos que o critério de elegibilidade previsto no artigo 3.°, n.° 1, alínea b), das Regras Metodológicas, segundo o qual o reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços está sujeito à realização de uma avaliação médica por um profissional de saúde do regime de seguro de doença público do Estado‑Membro de residência do segurado, que conduza à emissão, por este profissional de saúde, de um pedido de internamento hospitalar, é também aplicável aos cuidados de saúde prestados no território romeno. Por conseguinte, o critério de elegibilidade enunciado no artigo 3.°, n.° 1, alínea b), das Regras Metodológicas aplica‑se tanto aos cuidados transfronteiriços como aos cuidados de saúde prestados no território romeno.

65. No entanto, este critério de elegibilidade constitui um obstáculo à livre circulação de doentes ou de serviços?

66. Resulta de jurisprudência constante que uma regulamentação nacional constitui um entrave à livre prestação de serviços quando, embora não impeça diretamente as pessoas inscritas no sistema de seguro de doença público de se dirigirem a um prestador de serviços médicos estabelecido noutro Estado‑Membro, tem um efeito dissuasivo no recurso a prestações de saúde transfronteiriças (30). Esta regulamentação nacional tem, portanto, por efeito tornar a prestação de serviços entre Estados‑Membros mais difícil do que a prestação de serviços puramente interna a um Estado‑Membro, no sentido da jurisprudência referida no n.° 32 das presentes conclusões.

67. Ao pronunciar‑se no âmbito do regime de autorização prévia instituído pelos Estados‑Membros com base no Regulamento n.° 883/2004 ou no Regulamento n.° 1408/71, o Tribunal de Justiça indicou que a simples exigência de uma autorização para a assunção, pela instituição competente, em conformidade com o sistema de cobertura em vigor no Estado‑Membro a que pertence, dos custos incorridos com cuidados de saúde prestados noutro Estado‑Membro constitui, tanto para os doentes como para os prestadores, uma restrição à livre prestação de serviços consagrada no artigo 56.° TFUE, uma vez que, tendo em conta que os custos incorridos no Estado‑Membro de afiliação não estão sujeitas a essa autorização prévia, essa exigência desencoraja, ou até impede, esses pacientes de recorrerem a prestadores de serviços médicos estabelecidos num Estado‑Membro diferente do da sua residência a fim de obterem os cuidados em causa (31).

68. Embora esta jurisprudência diga respeito à interpretação que deve ser feita do Regulamento n.° 883/2004 ou do Regulamento n.° 1408/71, é pertinente mutatis mutandis para o caso em apreço (32). Coloca‑se, assim, a questão de saber se a legislação romena em causa, uma vez que exige uma avaliação por um médico do regime de seguro de doença público romeno e a subsequente emissão por esse médico de um pedido de internamento hospitalar, torna mais difícil a um romeno inscrito recorrer a prestações de serviços num Estado‑Membro diferente da Roménia.

69. Resulta da leitura do pedido de decisão prejudicial que o pedido de internamento hospitalar, exigido pelo artigo 3.°, n.° 1, alínea b), i), das Regras Metodológicas é um documento destinado a certificar que foi efetuado um exame médico por um médico que é do regime de seguro de doença público romeno e que preconiza um tratamento hospitalar específico.

70. Com efeito, por um lado, resulta do artigo 3.°, n.° 1, alínea b), i), e n.° 3.°, das Regras Metodológicas que o pedido de internamento hospitalar é um dos documentos médicos destinados a atestar que o segurado beneficiou, nomeadamente, de prestações médicas. Por outro lado, no pedido de decisão prejudicial, o órgão jurisdicional de reenvio indica que, segundo a recorrente, o pedido de internamento hospitalar é semelhante à prova de internamento de um segurado no sistema de saúde com o objetivo de receber tratamento hospitalar (33).

71. O critério de elegibilidade para o reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços, tal como previsto no artigo 3.°, n.° 1, alínea b), i), das Regras Metodológicas, não é, portanto, comparável com o exemplo referido no artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24, que permite em substância aos Estados‑Membros impor a realização de uma consulta de clínica geral antes da consulta de especialidade ou antes da prestação de cuidados hospitalares, conforme resulta dos n.os 50 e 52 das presentes conclusões.

72. Com efeito, embora o acesso a cuidados especializados ou hospitalares dependa frequentemente da obtenção de um atestado de necessidade clínica emitido pelo médico assistente, no caso em apreço, é difícil ver como a condição imposta pela disposição nacional em causa pode ser preenchida, na prática, nos casos de tratamento transfronteiriço. Depreendo das indicações do órgão jurisdicional de reenvio que, se a prestação hospitalar for fornecida num Estado‑Membro diferente do Estado‑Membro de afiliação, o internamento hospitalar não se efetua num estabelecimento hospitalar do Estado‑Membro de afiliação, tal como um pedido de internamento emitido por um médico do Estado‑Membro de afiliação não seria utilizado para efeitos de internamento no Estado‑Membro de destino.

73. Esta circunstância leva a considerar que a disposição nacional em causa, uma vez que impõe uma dupla condição, relativa a uma avaliação por um médico do regime de seguro de doença público romeno e a um pedido de internamento hospitalar apresentado por esse médico, constitui um entrave à livre circulação de doentes e de serviços no que respeita aos cuidados médicos hospitalares prestados noutro Estado‑Membro.

74. Mais concretamente, uma vez que a disposição nacional em causa exige que qualquer segurado obtenha um pedido de internamento hospitalar de um médico do regime de seguro de doença público romeno, embora esse pedido de internamento hospitalar, em caso de tratamento hospitalar transfronteiriço, seja tradicionalmente elaborado pelo estabelecimento hospitalar do Estado‑Membro de destino, priva o segurado, que apenas dispõe de um pedido de internamento hospitalar emitido num Estado‑Membro diferente do Estado‑Membro de afiliação, da possibilidade de obter o reembolso desses cuidados hospitalares, o que prejudica os segurados que se pretendam deslocar ao estrangeiro para receber esses cuidados. Nestas circunstâncias, a legislação nacional em causa é suscetível de dificultar o exercício da liberdade de circulação dos segurados.

75. Assim, mesmo que esta regra se aplique de forma idêntica e imponha as mesmas condições ao reembolso dos cuidados de saúde hospitalares transfronteiriços e nacionais, constitui, não obstante, para todos os segurados, uma restrição ao exercício da sua livre prestação de serviços (34).

76. Entendo, por conseguinte, que a dupla condição estabelecida pelo artigo 3.°, n.° 1, alínea b), i), das Regras Metodológicas desencoraja os beneficiários de recorrerem a prestadores de cuidados de saúde estabelecidos em Estados‑Membros diferentes do Estado‑Membro de afiliação e torna menos atrativo o exercício da livre prestação de serviços garantida pelo artigo 56.° TFUE. Constitui, por conseguinte, um obstáculo à livre circulação de doentes e de serviços.

Justificação do entrave à livre circulação de doentes e serviços

77. No caso em apreço, o Governo Romeno não apresentou nenhuma justificação para a legislação romena aplicável. Não obstante, o órgão jurisdicional de reenvio tem dúvidas quanto à conformidade da legislação nacional em causa com o objetivo prosseguido, que é o de assegurar o equilíbrio financeiro do sistema de segurança social, e com a proporcionalidade da condição imposta à luz do objetivo prosseguido.

78. Considero que a jurisprudência do Tribunal de Justiça relativa ao regime de autorização prévia e de livre prestação de serviços médicos nos termos do artigo 56.° TFUE fornece orientações pertinentes sobre esta matéria.

79. O Tribunal de Justiça considerou, em especial, que o número de infraestruturas hospitalares, a sua repartição geográfica, a sua organização e os equipamentos de que dispõem, ou ainda a natureza dos serviços médicos que estão em condições de fornecer, devem poder ser objeto de uma planificação que responda, em regra, a diversas preocupações. Por um lado, esta planificação prossegue o objetivo de garantir, no território do Estado‑Membro em causa, uma acessibilidade suficiente e permanente a uma gama equilibrada de cuidados hospitalares de qualidade. Por outro lado, participa da vontade de garantir um controlo dos custos e de evitar, na medida possível, qualquer desperdício de recursos financeiros, técnicos e humanos. Este desperdício é tanto mais prejudicial quanto é certo que o setor dos cuidados hospitalares gera custos consideráveis e deve responder a necessidades crescentes e que os recursos financeiros que podem ser consagrados aos cuidados de saúde não são, independentemente do modo de financiamento utilizado, ilimitados (35).

80. Por conseguinte, não se pode excluir que um risco grave para o equilíbrio financeiro do sistema de segurança social possa constituir uma razão imperiosa de interesse geral suscetível de justificar um entrave ao princípio da livre prestação de serviços (36).

81. A este respeito, o Tribunal de Justiça já observou que, tendo em conta a diferença entre o sistema de reembolso estabelecido pelo Regulamento n.° 883/2004 e o previsto pela Diretiva 2011/24, no âmbito desta diretiva e diversamente das situações reguladas por este regulamento, o Estado‑Membro de afiliação não ficará, em princípio, exposto a um encargo financeiro adicional no caso de um cuidado transfronteiriço (37).

82. O Tribunal de Justiça declarou, assim, que, contrariamente ao artigo 20.°, n.° 2, do Regulamento n.° 883/2004, o artigo 7.°, n.° 4, primeiro parágrafo, da Diretiva 2011/24 prevê, tal como foi recordado no n.° 37 das presentes conclusões, que os custos de cuidados de saúde transfronteiriços são reembolsados e pagos diretamente pelo Estado‑Membro de afiliação até ao limite que este teria tomado a cargo caso esses cuidados tivessem sido dispensados no seu território, e isso sem que o reembolso exceda os custos reais dos cuidados de saúde recebidos (38).

83. O reembolso previsto no artigo 7.° da Diretiva 2011/24 pode, por conseguinte, estar sujeito a um duplo limite. Por um lado, é calculado com base nas tarifas aplicáveis aos cuidados de saúde no Estado‑Membro de afiliação. Por outro lado, se o nível dos custos dos cuidados de saúde dispensados no Estado‑Membro de acolhimento for inferior ao dos cuidados de saúde dispensados no Estado‑Membro de afiliação, esse reembolso não excede os custos reais dos cuidados de saúde recebidos (39).

84. Na medida em que o reembolso desses cuidados de saúde ao abrigo da Diretiva 2011/24 está sujeito a esse duplo limite, o sistema de saúde do Estado‑Membro de afiliação não pode estar sujeito a um risco de custos adicionais ligado à tomada a cargo dos cuidados de saúde transfronteiriços, como poderá ser o caso no âmbito do regime de reembolso instituído pelo Regulamento n.° 883/2004. O Tribunal de Justiça acrescentou que esta interpretação é, de resto, corroborada pelo considerando 29 da Diretiva 2011/24, que indica expressamente que esta assunção dos custos não pode ter uma incidência considerável no financiamento dos sistemas nacionais de cuidados de saúde (40).

85. Resulta do que precede que, em circunstâncias como as do processo principal, esse objetivo não é, em princípio, suscetível de ser invocado para justificar a condição que impõe a realização de um exame médico por um médico que presta serviços médicos no âmbito do sistema de segurança social romeno, que deu origem a um pedido de internamento hospitalar, nos termos do artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24.

86. Se o Tribunal de Justiça não concordar com este ponto de vista, impõem‑se as seguintes observações breves sobre a questão da proporcionalidade do sistema que exige um exame prévio e um pedido de internamento hospitalar de um médico do regime público de segurança social do Estado‑Membro de afiliação.

87. No caso em apreço, o caráter automático do critério de elegibilidade estabelecido pela legislação nacional em causa e o caráter absoluto dos termos da dupla condição a que está sujeito o reembolso de cuidados hospitalares transfronteiriços não me parecem adequados ao objetivo prosseguido, uma vez que poderiam ser adotadas medidas menos restritivas e mais respeitadoras da livre circulação dos doentes e dos serviços, como a introdução de um procedimento destinado, sempre que necessário, a aceitar atestados ou relatórios médicos equivalentes, acompanhados de um controlo da plausibilidade do diagnóstico e do tratamento proposto. Tal critério de elegibilidade não pode, por conseguinte, satisfazer a exigência de proporcionalidade.

Conclusão

88. À luz das considerações anteriores, proponho que o Tribunal de Justiça responda à primeira questão prejudicial colocada pela Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Tribunal Superior de Cassação e Justiça, Roménia) da seguinte forma:

O artigo 56.° TFUE e o artigo 7.°, n.° 7, da Diretiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de março de 2011, relativa ao exercício dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços,

devem ser interpretados no sentido de que:

se opõem a uma legislação que sujeita automaticamente o reembolso dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços efetuados pela pessoa segurada no Estado‑Membro de afiliação à realização de um exame médico por um médico que presta serviços médicos no âmbito do regime de seguro de doença público desse Estado e à subsequente emissão de um pedido de internamento hospitalar por esse médico, não sendo permitido apresentar documentos médicos equivalentes emitidos por um profissional de saúde não abrangido pelo regime de seguro de doença público desse Estado.

1 Língua original: francês.

2 Diretiva do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de março de 2011, relativa ao exercício dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços (JO 2011, L 88, p. 45).

3 JO 1971, L 149, p. 1 (a seguir «Regulamento n.° 1408/71»).

4 JO 2004, L 166, p. 1.

5 JO 2009, L 284, p. 1.

6 Publicado no Monitorul Oficial al României, parte I, n.° 318, de 30 de abril de 2014.

7 C‑173/09, a seguir «Acórdão Elchinov», EU:C:2010:581.

8 V. artigo 168.°, n.° 7, TFUE; v., igualmente, conclusões da advogada‑geral V. Jääskinen no processo Comissão/Alemanha (C‑562/10, EU:C:2012:210, n.° 54).

9 V. Acórdão Elchinov (n.os 36 e 37 e jurisprudência referida).

10 V. Acórdão de 12 de julho de 2001, Smits e Peerbooms (C‑157/99, a seguir «Acórdão Smits e Peerbooms», EU:C:2001:404, n.os 44 a 46 e jurisprudência referida).

11 V., entre outros, Acórdãos de 16 de maio de 2006, Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325, n.° 92), e de 15 de junho de 2010, Comissão/Espanha (C‑211/08, EU:C:2005:340, n.° 53).

12 V., entre outros, Acórdãos de 5 de outubro de 1994, Comissão/França (C‑381/93, EU:C:1994:370, n.° 17); Smits e Peerbooms (n.° 61) e de 19 de abril de 2007, Stamatelaki (C‑444/05, EU:C:2007:231, n.° 25).

13 V. Acórdão de 26 de setembro de 2024, Nord Vest Pro Sani Pro (C‑387/22, EU:C:2024:786, n.° 40 e jurisprudência referida).

14 O sistema de autorização prévia que os Estados‑Membros podem prever ao abrigo da Diretiva 2011/24 tem, por conseguinte, uma natureza excecional [v., neste sentido, conclusões do advogado‑geral G. Hogan no processo Veselības ministrija (C‑243/19, EU:C:2020:325, n.° 65)].

15 V. Acórdão de 29 de outubro de 2020, Veselības ministrija (C‑243/19, a seguir «Acórdão Veselības ministrija», EU:C:2020:872, n.° 72).

16 Não resulta de nenhum elemento dos autos que a legislação em causa no processo principal esteja relacionada com o exercício da liberdade de estabelecimento, tal como consagrada no artigo 49.° TFUE.

17 Enquanto a expressão «Estado‑Membro de residência» é utilizada nos Regulamentos n.os 883/2004 e 987/2009, a Diretiva 2011/24 utiliza a expressão «Estado‑Membro de afiliação».

18 A formulação «documentos equivalentes» é preferível a «documentos médicos equivalentes», uma vez que é mais ampla e suscetível de abranger todos os tipos de documentos emitidos por profissionais de saúde ou instituições médicas.

19 V. Acórdão de 18 de setembro de 2019, VIPA (C‑222/18, EU:C:2019:751, n.° 34 e jurisprudência referida).

20 A título de exemplo, a versão espanhola refere‑se ao « sistema de seguridad social o el sistema nacional de sanidad obligatorio» (sistema de segurança social ou sistema nacional de saúde obrigatório); a versão alemã à «die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem» (segurança social legal ou sistema nacional de saúde); a versão inglesa ao «statutory social security system or national health system» (sistema legal de segurança social ou sistema nacional de saúde); a versão italiana ao «sistema obbligatorio di sicurezza sociale» (sistema obrigatório de segurança social); a versão neerlandesa à «het wettelijke socialezekerheids‑ of gezondheidszorgstelsel» (sistema legal de segurança social ou sistema de cuidados de saúde), e a versão romena ao «sistemului obligatoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate» (sistema obrigatório de segurança social ou sistema nacional de saúde).

21 Proposta de 2 de julho de 2008 [SEC(2008) 2163] [SEC(2008) 2164] [SEC(2008) 2183] /* COM/2008/0414 final — COD 2008/0142, ponto 4, alínea c), e ponto 7.1..

22 Comunicado de imprensa, 2947.ª reunião do Conselho — Emprego, Política Social, Saúde e Consumidores — Luxemburgo, 8 e 9 de junho de 2009, 9721/2/09 REV 2, Presse 124, p. 12. V., também, Comunicado de imprensa, 2980.ª reunião do Conselho — Emprego, Política Social, Saúde e Consumidores — Bruxelas, 30 de novembro de 2009 e 1 de dezembro de 2009, 16611/1/09 REV 1, Presse 348, p. 13: a intenção teria sido a de respeitar plenamente a jurisprudência do Tribunal de Justiça, preservando simultaneamente o direito dos Estados‑Membros de organizarem o seu sistema de cuidados de saúde.

23 Comunicado de imprensa, 3019.ª reunião do Conselho (Emprego, Política Social, Saúde e Consumidores), Luxemburgo, 7 e 8 de junho de 2010, 10560/10, Presse 156, página 16; v., também, Comunicado de imprensa, 2916.ª reunião do Conselho (Emprego, Política Social, Saúde e Consumidores), Bruxelas, 16 e 17 de dezembro de 2008, 16825/08, Presse 358, página 9.

24 Comunicação da Comissão ao Parlamento Europeu nos termos do artigo 294.°, n.° 6, [TFUE] respeitante à posição do Conselho, em primeira leitura, sobre a adoção de uma diretiva do Parlamento Europeu e do Conselho relativa à aplicação dos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços, COM (2010) 503 final, 2008/0142 (COD), 20 de setembro de 2010, p. 7 e 10, que refere a diretiva 2005/36/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 7 de septembro de 2005, relativa ao reconhecimento das qualificações profissionais (JO 2005, L 255, p. 22).

25 Assim, o artigo 3.°, alínea a), da Diretiva 2011/24 define «cuidados de saúde» como «os serviços de saúde prestados por profissionais de saúde aos doentes com o objetivo de avaliar, manter ou reabilitar o seu estado de saúde, incluindo a prescrição, a dispensa e o fornecimento de medicamentos e dispositivos médicos», sem distinguir entre serviços de saúde públicos e privados. V., também, projeto de exposição de motivos do Conselho, de 3 de setembro de 2010, dossier interinstitutionnel, 2008/0142 (COD), p. 4; The Top Ten Mistakes Patients make in Cross‑border Healthcare, Comissão Europeia, 2018, disponível em: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/cross_border_care/docs/ cbhc_ncp_en.pdf.

26 O artigo 3.°, alínea f), da Diretiva 2011/24 define o «profissional de saúde» como «um médico, um enfermeiro responsável por cuidados gerais, um dentista, uma parteira ou um farmacêutico nos termos da Diretiva [2005/36], ou outro profissional cuja atividade no setor dos cuidados de saúde constitua uma profissão regulamentada nos termos da alínea a) do n.° 1 do artigo 3.° da Diretiva [2005/36], ou ainda uma pessoa considerada profissional de saúde nos termos da legislação do Estado‑Membro de tratamento». Tal como referido no n.° 51 das presentes conclusões, cabe aos Estados‑Membros determinar se pretendem reembolsar os custos dos cuidados de saúde dispensados por prestadores de cuidados de saúde fora do seu sistema de segurança social ou do seu sistema de saúde público.

27 V., neste sentido, conclusões do advogado‑geral Jääskinen no processo Comissão/Alemanha (C‑562/10, EU:C:2012:210, n.° 55).

28 C‑538/19, a seguir «Acórdão Casa Naţională de Asigurări de Sănătate», EU:C:2021:809.

29 AcórdãoCasa Naţională de Asigurări de Sănătate (n.os 41 a 45).

30 V. Acórdão Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (n.° 48 e jurisprudência referida).

31 V., neste sentido, entre outros, Acórdãos de 28 de abril de 1998, Kohll (C‑158/96, EU:C:1998:171, n.os 34 e 35); de 12 de julho de 2001, Vanbraekel e o. (C‑368/98, EU:C:2001:400, n.° 45); de 19 de abril de 2007, Stamatelaki (C‑444/05, EU:C:2007:231, n.os 26 e 28); Elchinov (n.° 41 e jurisprudência referida), e Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (n.° 35 e jurisprudência referida).

32 Observo que, no caso em apreço, a questão do reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços prestados a AF se insere num sistema de autorização prévia, ao qual acrescem as exigências de uma avaliação prévia por um médico do regime de seguro de doença público do Estado‑Membro de afiliação e de um pedido de internamento hospitalar emitido por esse médico.

33 Segundo a Caixa Distrital de Seguro de Saúde de Mureș, a realização de um exame médico só pode ser comprovada através do pedido de internamento hospitalar.

34 O Tribunal de Justiça já considerou que constitui uma restrição à liberdade de estabelecimento e à livre prestação de serviços uma regulamentação nacional que, embora se aplique de modo idêntico aos nacionais e aos operadores ou prestadores de outros Estados‑Membros, conduz a um resultado em que os prestadores de outro Estado‑Membro são colocados numa situação desvantajosa em relação aos nacionais [v., entre outros, Acórdãos de 13 de dezembro de 2007, Comissão/Itália (C‑465/05, EU:C:2007:781, n.os 46 a 48), e de 21 de dezembro de 2023, Cofidis (C‑340/22, EU:C:2023:1019, n.os 40 e 41)].

35 V. Acórdãos Smits e Peerbooms (n.os 76 a 79); de 16 de maio de 2006, Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325, n.os 108 e 109), e Elchinov (n.° 43).

36 V. Acórdão de 27 de janeiro de 2011, Comissão/Luxemburgo (C‑490/09, EU:C:2011:34, n.° 43 e jurisprudência referida).

37 V. Acórdão Veselības ministrija (n.os 72 a 77).

38 Acórdão Veselības ministrija (n.° 73).

39 Acórdão Veselības ministrija (n.° 74).

40 Acórdão Veselības ministrija (n.os 75 e 76).